兩種入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的短期療效比較

張 凌，馮樹生

股骨頭缺血性壞死若不及時(shí)治療，容易導(dǎo)致股骨頭塌陷，從而引起骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)脫位等[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是目前治療股骨頭缺血性壞死的主要方式，可有效緩解疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[2-4]。THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受諸多因素影響，而手術(shù)的入路方式就是其中較為典型的因素。2014年3月～2016年3月，我科采用直接前方入路(DAA)和傳統(tǒng)后外側(cè)入路(PLA) 行THA治療92例股骨頭缺血性壞死患者，本研究觀察不同入路對療效的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)股骨頭缺血性壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀表現(xiàn)為大腿部位、臀部和腹股溝關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)活動受限。X線片顯示股骨頭塌陷，內(nèi)部有分界的硬化帶，而放射性核素掃描顯示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)，MRI的T1加權(quán)像呈帶狀低信號?；顧z顯示骨小梁的細(xì)胞空陷窩>50%，部分骨髓壞死等。

1.2 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合股骨頭缺血性壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)，髖臼一般情況良好；② 術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證；③ 意識清楚，溝通能力良好；④ 術(shù)后有隨訪6個(gè)月的完整資料；⑤ 年齡≥18歲；⑥ 患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；② 既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；③ 不能接受手術(shù)，有突發(fā)性死亡危險(xiǎn)疾病；④ 其他因素導(dǎo)致的股骨頭壞死；⑤ 精神障礙、凝血功能障礙、肝腎功能不全。

1.3 病例資料本研究納入92例，均經(jīng)X線及MRI檢查后確診為股骨頭缺血性壞死。根據(jù)入路方式不同將患者分為兩組，各46例。① DAA組：男25例，女21例，年齡54～78(61.2±4.3)歲；病程1～6 (2.6±0.8)年；股骨頭壞死ARCO分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期9例。② PLA組：男26例，女20例，年齡52～79(61.5±4.1)歲；病程1～6 (2.5±0.8)年；股骨頭壞死ARCO分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期8例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 手術(shù)方法硬膜外麻醉。 ① DAA組：患者仰臥位。在髖關(guān)節(jié)外側(cè)，以大轉(zhuǎn)子為中心做 7～12 cm縱向切口，鈍性分離臀大肌，從髖關(guān)節(jié)前部、股骨附著處切斷肌群，T形切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭。在距離小轉(zhuǎn)子上 1.0～1.5 cm 處鋸斷股骨頸，取股骨頭，清除周圍組織。外展 45°、前傾20°行髖臼擴(kuò)髓。維持角度，安裝髖臼生物型假體。屈髖屈膝內(nèi)收下垂內(nèi)旋患肢，先進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至股皮質(zhì)，確認(rèn)股骨髓腔，而后分別進(jìn)行屈髖 90°、外展外旋位。見關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無脫位后，再分別植入骨水泥型或生物型假體，復(fù)位。高分子編織線重建短外旋肌群、關(guān)節(jié)囊。② PLA組：患者側(cè)臥位，軟墊置于腋下方，使用外固定器分別在髂前上棘、骶尾骨處進(jìn)行骨盆固定，保持身體垂直水平。距大轉(zhuǎn)子頂端1～2 cm處為中心，近端做長約6 cm的弧形切口,輕度弧形向遠(yuǎn)端延伸3～8 cm，顯露股骨前側(cè)。切開皮膚、闊筋膜，沿臀大肌方向鈍性分離闊筋膜5 cm，必要時(shí)可擴(kuò)大分離范圍，上下牽開臀大肌，暴露股骨轉(zhuǎn)子間窩髖關(guān)節(jié)外旋肌表面脂肪組織，無需分離坐骨神經(jīng)，并將其與脂肪組織向后內(nèi)側(cè)推開。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、牽拉，遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)，在梨狀肌、閉孔內(nèi)肌止點(diǎn)處切開，留置縫線，靠近股骨止點(diǎn)處切斷外旋肌群并反折，暴露關(guān)節(jié)囊后部，T形切開關(guān)節(jié)囊，并向兩側(cè)牽開，暴露股骨頭、股骨頸等，使股骨脫出，在股骨小轉(zhuǎn)子上方一橫指處至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線處向外截骨，修整股骨頭。髓腔鉆打通骨髓腔，采用銼骨刀擴(kuò)髓，安裝股骨柄和股骨頭，復(fù)位。置引流管，縫合切口。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后24 h拔除引流管。兩組給予抗生素治療2～3 d，術(shù)后2 d做被動康復(fù)訓(xùn)練，下床后可做主動康復(fù)訓(xùn)練(活動關(guān)節(jié)、借助拐杖下床行走等)。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量及術(shù)中髖臼杯前傾角度。術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估療效。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。術(shù)后均未發(fā)生假體松動或下沉。

2.1 手術(shù)情況見表1。切口長度、術(shù)中髖臼杯前傾角、術(shù)后引流量兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間PLA組短于DAA組，但術(shù)中出血量PLA組多于DAA組，兩組2項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率見表2。術(shù)后6個(gè)月，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術(shù)情況比較

圖1 患者，女，61歲，無誘因左髖疼痛、活動受限2年余入院，采用DAA行THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死ARCO分期 Ⅲ期，股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，髖臼側(cè)骨質(zhì)增生；B.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示人工關(guān)節(jié)位置理想，髖臼杯、股骨柄貼合骨質(zhì)，髖臼杯前傾角良好，假體位置無明顯改變，位置良好 圖2 患者，女，55歲，無誘因左髖疼痛、活動受限5年余入院，采用DAA行THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死ARCO分期Ⅳ期，股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼緣出現(xiàn)增生變化；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖臼、股骨柄位置良好，臼杯與真臼貼合，前傾約15°，假體無松動移位 圖3 患者，男，62歲，右下肢疼痛6年入院，采用PLA行THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死ARCO分期Ⅳ期，髖關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，髖臼杯前傾角刻意加大 圖4 患者，男，56歲，右下肢疼痛4年余入院，采用PLA行THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死ARCO分期Ⅳ期，髖關(guān)節(jié)面塌陷變扁吸收、髖臼出現(xiàn)壞死、囊性變、囊腫；B.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，未見松動移位

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較(例)

3 討論

3.1 DAA行THA治療股骨頭缺血性壞死的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 可以提高透視定位的準(zhǔn)確性，利于評估髖臼假體的位置及保證雙下肢等長。② 利用肌肉間隙進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊，不需要切斷或者劈開肌肉，對神經(jīng)肌肉無明顯損傷。③ 創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量DAA 組少于 PLA 組，體現(xiàn)了 DAA行THA治療股骨頭缺血性壞死的微創(chuàng)優(yōu)勢。缺點(diǎn):① 股骨近端暴露不良。② 易導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。③ 術(shù)中如過度用力外旋患肢易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨折。④ 學(xué)習(xí)曲線階段，DAA行THA并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[4-5]。

3.2 PLA行THA治療股骨頭缺血性壞死的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): ① PLA行THA治療保留了臀中肌及屈髖肌群，術(shù)中軟組織損傷程度輕，可避免損害股外側(cè)血管，減少神經(jīng)損傷。② 具有暴露廣泛、截骨充分、視野良好等優(yōu)點(diǎn)。③ 假體定位準(zhǔn)確，術(shù)后康復(fù)快，學(xué)習(xí)曲線短。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間PLA組短于 DAA 組(P<0.05)。缺點(diǎn): ① 破壞了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。② 臀大肌血供豐富，在分離臀大肌時(shí)可能損傷周圍血管，造成大量出血。

3.3 兩種入路方式行THA治療股骨頭缺血性壞死的療效比較假體位置、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分是評估THA成功與否的重要指標(biāo)。假體位置不良是造成髖關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn)的一個(gè)重要因素，進(jìn)而影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。唐智 等[6]推薦理想的髖臼杯假體位置是前傾角(15°±10°)，超出此范圍則認(rèn)為假體位置不良。本研究術(shù)中髖臼杯前傾角兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均未發(fā)生假體松動或下沉，術(shù)后6個(gè)月兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種入路行THA治療股骨頭缺血性壞死的近期臨床療效相當(dāng)。但PLA在保證手術(shù)療效的同時(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間，而DAA術(shù)中出血量更少。在臨床實(shí)踐工作當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況，為其選取合理的手術(shù)入路方式。