介入血管腔內(nèi)治療孤立性腸系膜上動脈夾層的安全性和療效

侯欣

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院血管外科與介入科，上海 202150

作為臨床上一種罕見的血管疾病，孤立性腸系膜上動脈夾層主要指的是多種因素影響下腸系膜上動脈內(nèi)膜撕裂及中層病變破口現(xiàn)象，患者表現(xiàn)為不同程度上腹部疼痛，部分合并腹瀉、嘔吐以及血便等，若治療不及時或治療方式不當(dāng)，將會引起失血性休克，威脅到患者生命安全[1]。隨著現(xiàn)代血管影像技術(shù)的發(fā)展，孤立性腸系膜上動脈夾層檢出例數(shù)不斷增多，其不僅能夠清晰顯示出孤立性腸系膜上動脈夾層發(fā)病部位，而且能夠幫助臨床醫(yī)師掌握其形態(tài)及病理特點(diǎn)，為臨床治療方案的選擇提供可靠的參考依據(jù)[2]。傳統(tǒng)臨床治療孤立性腸系膜上動脈夾層常見手段包括外科手術(shù)、保守治療，前者創(chuàng)傷大、預(yù)后差；后者效果也達(dá)不到預(yù)期。此次研究引入介入血管腔內(nèi)治療方案，為探究其臨床有效性，該研究隨機(jī)收集2018年1月—2020年3月該院收治的孤立性腸系膜上動脈夾層患者52例，對比了不同治療方案的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)對照方法（隨機(jī)方法采用隨機(jī)數(shù)表法）。隨機(jī)選擇孤立性腸系膜上動脈夾層病例共50例，觀察組與對照組例數(shù)比例為1∶1（即觀察組、對照組各25例）。觀察組：男患者13例，女患者12例；年齡最大為68歲，最小為34歲，平均年齡為（53.63±4.72）歲；Yun分型：Ⅱa型10例，Ⅱb型8例，Ⅲ型7例。對照組：男患者14例，女患者11例；年齡最大為67歲，最小為33歲，平均年齡為（53.57±4.59）歲；Yun分型：Ⅱa型10例，Ⅱb型11例，Ⅲ型4例。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)腹部CT平掃、血管造影檢查均確診為孤立性腸系膜上動脈夾層[3]；②患者簽訂知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；③肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為心肝腎功能疾病患者；②精神科疾病患者或存在精神障礙；③合并急性胃腸炎、胰腺炎及胃穿孔患者；④存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合研究者；⑤存在介入治療禁忌證或?qū)ρ芯克幬锊荒褪芑颊撸虎藓喜⒏骨黄屏殉鲅?、腸缺血壞死患者；⑦存在凝血功能障礙患者；⑧妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組：給予抗凝治療，低分子肝素鈣（國藥準(zhǔn)字H20080481）4 100 U皮下注射，2次/d；氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字J20180029）75 mg/次口服治療，腸溶阿司匹林片（國藥準(zhǔn)字J20080078）100 mg/次，1次/d。治療時間為1個月。觀察組：給予介入血管腔內(nèi)治療。由股動脈入路，患者行局部麻醉，采用改良Seldinger穿刺法將8F血管鞘組置入，先對腹主動脈及腸系膜上動脈進(jìn)行血管造影，確定夾層動脈瘤位置、體積以及累及范圍等，測量載瘤段腸系膜動脈直徑。結(jié)合診斷結(jié)果最佳工作角度。對患者實(shí)施支架植入術(shù)。采用COOK自膨式裸支架，采用微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）有限公司生產(chǎn)的水解脫彈簧圈。首先在載瘤動脈中植入兩枚支架，將支架重疊部位定位于夾層病變段。經(jīng)過夾層破口將微導(dǎo)管頭端送入假腔內(nèi)，并將彈簧圈填入。盤曲彈簧圈成形后將支架植入載瘤動脈，確保夾層動脈瘤破口能夠被支架中段覆蓋，然后將彈簧圈解脫，進(jìn)行動脈瘤腔栓塞治療。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

治療前后均對兩組患者疼痛評分、腸系膜病變段真腔受壓程度進(jìn)行評估，評價并比較治療效果，隨訪患者并發(fā)癥發(fā)生情況。①疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS），分值范圍為0～10分，0～3分表示輕度疼痛感，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[4]。②療效標(biāo)準(zhǔn)；患者經(jīng)過治療分支血管暢通、夾層無復(fù)發(fā)表示顯效；經(jīng)過治療分支暢通，但病變段真腔存在受壓表示有效；治療后血管仍阻塞表示無效[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

研究涉及數(shù)據(jù)均在SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件上處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分、腸系膜病變段真腔受壓程度變化

兩組患者治療后VAS評分、腸系膜病變段真腔受壓程度等均降低，低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過不同方式治療，觀察組較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAS評分、腸系膜病變段真腔受壓程度變化比較（±s）

表1 兩組患者VAS評分、腸系膜病變段真腔受壓程度變化比較（±s）

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2.2 臨床療效

觀察組總有效率達(dá)到92.0%，較對照組明顯高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

隨訪患者并發(fā)癥，結(jié)果顯示觀察組為4.0%，明顯低于對照組的26.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

孤立性腸系膜上動脈夾層主要由主動脈夾層引起，在臨床上并不多見，其病因機(jī)制尚不明確，考慮與高血壓、動脈粥樣硬化以及先天發(fā)育不良等因素有關(guān)[6]。以往有學(xué)者[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，孤立性腸系膜上動脈夾層首個破口多發(fā)生在與腸系膜上動脈起始距離1.5～3.5 cm位置，該位置是相對活動段移行部位，更容易受到血流沖擊，較大的剪切力會導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，進(jìn)而形成夾層。常見癥狀包括上腹部劇烈疼痛、真腔狹窄、繼發(fā)血栓。近年來，CT影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，其診斷孤立性腸系膜上動脈夾層主要表現(xiàn)為腸系膜動脈內(nèi)充盈缺損影，能夠?qū)崿F(xiàn)對夾層范圍、真假腔的判斷，為臨床治療提供參考。

常規(guī)保守治療孤立性腸系膜上動脈夾層包括抗凝治療、抗血小板治療，其成功率高達(dá)70%左右，近30%患者保守治療無效[8]，需要進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療。但手術(shù)治療不可避免會伴隨一定的創(chuàng)傷，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，介入血管腔內(nèi)治療在孤立性腸系膜上動脈夾層治療中得以應(yīng)用，其能夠達(dá)到與外科手術(shù)相同的效果，且安全性更高，是一種無創(chuàng)治療方案，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且具有較高的成功率。此次研究觀察組患者采用的是介入血管腔內(nèi)治療，結(jié)果顯示該組患者經(jīng)過治療VAS評分、腸系膜病變段真腔受壓程度均降低，分別為（1.28±0.15）分、（10.81±3.65）%，對照組盡管也有所改善，但仍較觀察組高，體現(xiàn)了介入血管腔內(nèi)治療的優(yōu)勢。作為一種微創(chuàng)治療方案，介入血管腔內(nèi)治療植入的是裸支架，有利于實(shí)現(xiàn)對撕裂血管內(nèi)膜的有效固定，避免夾層擴(kuò)大，維持真腔通暢[9]。植入支架后能夠?qū)d瘤動脈及動脈瘤腔內(nèi)血流動力學(xué)起到改善作用，使得夾層假腔內(nèi)形成血栓。與此同時植入支架還具有“柵欄效應(yīng)”，其能夠?qū)d瘤動脈起到修復(fù)及重建作用，有利于夾層的愈合。與手術(shù)治療相比，介入血管腔內(nèi)治療還具有時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。有學(xué)者[10]在研究中提出針對血管疾病溶栓治療效果不佳者可以行介入治療，患者接受度高，預(yù)后好。該研究兩組患者治療后總有效率觀察組高于對照組，在治療安全性方面觀察組并發(fā)癥僅為4.0%，少于對照組的26.0%，體現(xiàn)了該治療方案的安全性與有效性。需要注意的是支架植入操作對臨床醫(yī)師有著較高的要求，應(yīng)確保遠(yuǎn)近端超出夾層病變端1 cm左右，以免發(fā)生短縮移位。在支架選擇方面應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，不宜過大也不宜過小。配合彈簧圈栓塞術(shù)能夠加快瘤腔血栓形成。但由于隨訪時間有限、收集樣本過少，研究僅對介入血管腔內(nèi)近期療效進(jìn)行分析，在后續(xù)研究中需要加大樣本、多中心觀察，以隨訪遠(yuǎn)期療效，為臨床提供參考。

綜上所述，針對孤立性腸系膜上動脈夾層患者給予介入血管腔內(nèi)治療，是緩解患者疼痛、減輕腸系膜病變段真腔受壓程度的有效治療方案，安全可靠，可予以推廣。