全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療融合髖合并股骨近端骨折

韓宏德，蔣家正，桑 龍，陳文健

（海南西部中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，海南 儋州 571700）

髖關(guān)節(jié)骨性融合并發(fā)股骨近端骨折，臨床較為少見，對(duì)其治療，學(xué)術(shù)界尚未形成共識(shí)。有學(xué)者采用鋼板固定［1］，有學(xué)者采用髓內(nèi)釘固定［2］。但由于髖關(guān)節(jié)融合，導(dǎo)致骨折端應(yīng)力增加，內(nèi)固定易失敗，另外即使內(nèi)固定后骨折獲得愈合，也不能改善髖關(guān)節(jié)功能，而且融合髖還可導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)和腰背部疼痛［3］。鑒于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療單純?nèi)诤象y，療效滿意，可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，本科于2013年6月—2017年5月，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療12例融合髖合并股骨近端骨折患者，獲得滿意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男10例，女2例。年齡45～60歲，平均（51.74±9.26）歲。右髖5例，左髖7例。融合原因均為強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)髖融合，髖融合病程3～10年，平均（5.62±0.42）年。骨折原因?yàn)椋旱鴤?例，車禍傷5例。外傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均（2.82±0.44）d。研究方案經(jīng)海南西部中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，后外側(cè)入路，并向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至骨折處，逐層切口皮膚、皮下、深筋膜，從臀中肌后方間隙分離，顯露外旋肌群，從外旋肌群止點(diǎn)切斷，后翻保護(hù)坐骨神經(jīng)，切開關(guān)節(jié)囊，截?cái)喙晒穷i。首先，處理髖臼。從小號(hào)銼，逐一磨銼到適當(dāng)大小，磨銼深度以卵圓窩為參考，裝入髖臼杯，根據(jù)骨質(zhì)量及臼杯初始穩(wěn)定，決定是否擰入螺釘。高出臼杯的骨贅，完全除去，安裝內(nèi)襯。其次，處理股骨側(cè)。骨折遠(yuǎn)近端分次擴(kuò)髓至適當(dāng)大小，安裝股骨柄，根據(jù)近端骨塊的穩(wěn)定性，決定是否采用鋼絲捆扎。骨折處采用顆粒骨植骨（取自股骨頭）。安裝股骨頭試模，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，選擇合適頸長(zhǎng)的股骨頭，再次測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗切口，確切止血后縫合關(guān)節(jié)囊及各層組織，切口放置引流管1根。

所有患者術(shù)后預(yù)防性使用頭孢唑啉3 d，采用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后12周避免負(fù)重活動(dòng)，以后根據(jù)X線片復(fù)查骨折愈合情況逐漸負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者切口均Ⅰ期愈合，并于術(shù)后14 d拆線。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間2～6年，平均（4.63±0.87）年。術(shù)后3 d X線片顯示，骨折復(fù)位良好，假體位置良好。末次隨訪時(shí)，所有患者髖部無(wú)疼痛，無(wú)跛行，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分85～100分，平均（94.86±4.67）分。至末次隨訪，骨折均愈合，無(wú)1例患者出現(xiàn)假體松動(dòng)，無(wú)假體斷裂、骨溶解、臼杯假體移位、股骨柄下沉等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，54歲，左髖關(guān)節(jié)融合合并股骨近端骨折，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性融合、股骨近端骨折 1b:術(shù)后3 d髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好，骨折復(fù)位滿意 1c:術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好，骨折獲得骨性愈合 1d:術(shù)后3年髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好，假體無(wú)松動(dòng)

圖2 患者，男，48歲，右髖關(guān)節(jié)融合合并股骨近端骨折動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)后骨不連，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2a,2b:術(shù)前髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示髖關(guān)節(jié)骨性融合，股骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連 2c:術(shù)后3 d髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好，骨折復(fù)位滿意 2d:術(shù)后3年髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)，骨折獲得骨性愈合

3 討論

髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合不僅導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能喪失，而且改變相鄰關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，包括膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱，從而在后期導(dǎo)致關(guān)節(jié)、脊柱疼痛和功能障礙［4-5］，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)融合的病因較多，如炎性關(guān)節(jié)病、感染或關(guān)節(jié)融合術(shù)等［6］。

融合髖的股骨近端常伴有廢用性骨萎縮、骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折，但由于髖關(guān)節(jié)融合股骨近端固定，導(dǎo)致其承受比正常更高的杠桿力臂和異常應(yīng)力，處理這類骨折較為困難。采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時(shí)解決了骨折和融合髖導(dǎo)致的功能障礙問(wèn)題，改善了患者生活質(zhì)量［7］。

有學(xué)者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，很難將骨折解剖復(fù)位，而且由于局部應(yīng)力高，常導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，手術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間使用助行器，不利于快速康復(fù)［1-3］。

術(shù)中操作注意事項(xiàng)：顯露時(shí)注意保護(hù)臀中肌及坐骨神經(jīng)，磨銼髖臼時(shí)需要準(zhǔn)確識(shí)別髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、髖臼外展角及前傾角。股骨擴(kuò)髓時(shí)需要調(diào)整股骨前傾角及股骨偏距，優(yōu)化下肢長(zhǎng)度，恢復(fù)臀中肌張力，最大限度度的獲得髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、假體穩(wěn)定及骨折端穩(wěn)定［9-11］。

在處理融合髖股骨近端骨折時(shí)，應(yīng)作者體會(huì)有以下手術(shù)技巧：①采用后外側(cè)入路。其可向下延伸，有助于暴露骨折部位，方便處理骨折端；②先行股骨頸截骨，并保護(hù)好臀中肌，以利于髖臼的暴露和處理；③股骨髓腔準(zhǔn)備時(shí)，骨折近端和遠(yuǎn)端分開進(jìn)行，有利于操作，節(jié)省時(shí)間；④髖臼準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)從最小號(hào)磨銼開始，深度以卵圓窩為參考（一般此處均有脂肪組織），以后在此基礎(chǔ)上逐一擴(kuò)大至合適大小；⑤在最終置入假體前，需先安裝試模假體，并檢查髖關(guān)節(jié)及骨折端的穩(wěn)定性。

綜上所述，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療融合髖合并股骨近端骨折，療效滿意，但需要仔細(xì)操作，降低并發(fā)癥發(fā)生率。