99mTc-依替菲寧肝膽動態(tài)顯像預(yù)測肝癌患者肝最大切除的價值

劉洋 賀貴福 關(guān)鐵軍 趙義 都韌秋

(吉林省腫瘤醫(yī)院 1核醫(yī)學(xué)科PET/CT中心，吉林 長春 130021；2肝膽外科；3病案室)

肝臟代償能力較強(qiáng)，研究表明〔1〕，對于正常肝臟70%切除是安全的，而對于肝功能正常但存在輕度肝損傷患者，安全切除范圍僅50%。由于肝臟需要手術(shù)治療者多為肝癌，且肝癌多伴肝硬化，而肝硬化患者肝功能不同程度受損。術(shù)后肝衰竭仍然是患者圍術(shù)期死亡的主要原因，發(fā)生率為1.2%～32.0%〔2～5〕。因此，術(shù)前評估部分肝切除術(shù)后剩余肝臟肝功能儲備具有較大意義，原有肝功能評價指標(biāo)在肝臟功能變化時能較好反映肝臟功能情況，而肝臟手術(shù)創(chuàng)傷后其變化過于敏感，而肝膽動態(tài)顯像在肝臟代償及儲備能力預(yù)測上有較大優(yōu)勢。本研究擬分析99mTc-依替菲寧(EH1DF)肝膽動態(tài)顯像預(yù)測肝癌患者肝最大切除的價值。

1 資料及方法

1.1病例資料 選取吉林省腫瘤醫(yī)院2012年8月至2013年5月入組的91例影像學(xué)診斷肝癌患者，其中男65例，女26例，其中無肝硬化43例，肝硬化48例，年齡48～72歲，平均(58.85±12.76)。術(shù)后病理：原發(fā)肝細(xì)胞癌65例，原發(fā)膽管細(xì)胞癌16例，肝轉(zhuǎn)移癌8例，混合性肝癌1例，囊腺癌1例。原發(fā)肝細(xì)胞癌中23例伴有不同程度肝硬化，余病例無肝硬化改變。

1.2儀器與藥物 所用儀器為GE 公司 SPECT儀(GE Millennium MG)；顯像劑EH1DA由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供，99mTc由原子高科股份有限公司提供。常溫標(biāo)記，15 min后使用。

1.3研究方法 肝膽動態(tài)顯像于術(shù)前2 d進(jìn)行，SPECT儀1號頭，配低能通用準(zhǔn)直器，腹部前位采集，采集視野中心為“劍突下”?；颊呓? h以上，肘靜脈注射99mTc-EH1DA，用藥量按膽紅素正常者185 MBq(5 mCi)/人次，膽紅素增高者按370 MBq(10 mCi)/人次，采集矩陣64×64，1幀/30 s，共80幀。動態(tài)采集后即行肝臟斷層采集，采集矩陣64×64，探頭繞患者旋轉(zhuǎn)180°，每6°采集1幀，幀/20 s。

1.4數(shù)據(jù)處理 所得圖像勾畫心臟感興趣區(qū)(ROI)，得到心臟時間-放射性曲線；勾畫預(yù)切除肝臟后剩余肝臟感興趣區(qū)(勾畫此感興趣區(qū)時避開膽囊及左右肝內(nèi)膽管)，求得心肝相關(guān)指數(shù)(HLI5)、清除指數(shù)(HH15)、受體指數(shù)(LHL15)。HLI5=5 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)/5 min肝臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)。HH15=15 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)/5 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)。LHL15(受體指數(shù))=15 min肝臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)/(15 min肝臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù)+15 min心臟ROI內(nèi)放射性計(jì)數(shù))。

1.5肝功能測定 所有患者于術(shù)前行血清學(xué)檢測，檢測白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、直接膽紅素(DB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、ALB/TP。術(shù)后1、3、5、7 d分別檢測總膽紅素(TB)水平。

1.6Child-pugh分級 A級為5～6分，手術(shù)危險度??；B級為7～9分，手術(shù)危險度中等；C級為10～15分，手術(shù)危險度大。參照相關(guān)異常程度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：肝性腦病，無(1分)、1～2(2分)、3～4(3分)；腹水，無(1分)、輕(2分)、中度以上(3分)； 血清膽紅素(μmol/L)， <34.2(1分)、 34.2～51.3(2分)、>51.3(3分)；血清白蛋白(g/L) >35(1分)、28～35(2分)、<28 (3分)；凝血酶原時間(s)， <15(1分)、15～17(2分)、>17(3分)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件行t檢驗(yàn)、Pearson檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組肝功能指標(biāo)比較 非肝硬化組與肝硬化組峰值時間、LHL15、HH15、術(shù)前PA、術(shù)后AST、術(shù)后ALT水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。兩組HLI5、Child-pugh無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后TB水平比較 術(shù)前兩組TB水平無差異(P>0.05)；術(shù)后第1、3、5、7天均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后TB水平比較

2.3勾畫心臟感興趣區(qū)(ROI1)及預(yù)切除肝臟后剩余肝臟感興趣區(qū)(ROI2) 得到時間-放射性動態(tài)曲線，非肝硬化組呈明顯攝取斜率“較大型”即肝細(xì)胞對顯影劑的攝取有明顯峰值，達(dá)到峰值后開始下降，攝取斜率明顯大于排泄斜率。肝硬化組表現(xiàn)為攝取斜率較非肝硬化組明顯減小，攝取峰值不明顯或明顯后移。見圖1。

圖1 ROI1、ROI2剩余肝臟及兩組時間-放射性曲線

3 討 論

膽紅素是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，通常血紅蛋白的分解代謝是其主要來源。膽紅素由肝細(xì)胞自血漿中攝取，然后與葡醛酸或硫酸結(jié)合，最后排入膽道。肝膽動態(tài)顯像所用顯像劑99mTc-EHIDA代謝途徑與膽紅素類似。將顯像劑99mTc-EHIDA靜脈注射人體內(nèi)肝細(xì)胞(多角細(xì)胞)自血液中選擇性地攝取放射性肝膽顯像劑，并通過近似于處理膽紅素的過程，被有功能的肝細(xì)胞攝取并排入膽道。因此，肝臟攝取顯像劑的情況反映了肝細(xì)胞功能。99mTc-EHIDA肝膽動態(tài)顯像多用于膽囊及膽道系統(tǒng)疾病診斷〔6〕。本研究對擬行肝切除術(shù)的患者行99mTc-EHIDA肝膽動態(tài)顯像，判定剩余部分功能，同時與經(jīng)典〔5〕肝儲備功能指標(biāo)相對比，旨在研究肝膽動態(tài)顯像預(yù)測肝癌患者肝最大切除的價值。

肝多角細(xì)胞能攝取EHIDA并均勻分布于肝，經(jīng)短暫停留后排入微膽管，通過膽道系統(tǒng)排入腸道。肝細(xì)胞的數(shù)量及肝功能變化或肝內(nèi)小膽管的改建等因素都可以引起99mTc-EHIDA通過過程變化〔9〕。肝硬化患者血流動力學(xué)改變-肝膽動態(tài)顯像表現(xiàn)在血液循環(huán)中的99mTc-EHIDA廓清減慢(血液清除指數(shù)增大)，肝臟攝取放射性減少(心肝比值增大)及肝實(shí)質(zhì)放射性排泄延緩(清除斜率變小)等異常改變。為了避免肝切除術(shù)導(dǎo)致肝衰竭，許多方法用于術(shù)前肝功能評估〔5〕，但仍有部分病患于術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在肝功能恢復(fù)遲緩、肝衰竭甚至死于肝衰竭。99mTc-EHIDA能穩(wěn)定準(zhǔn)確反映肝臟代謝功能情況〔8〕。有研究顯示，若HH15、LHL15處于正常范圍，則肝細(xì)胞未受損害〔9〕。本組非肝硬化組和肝硬化組峰值時間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯，與杜順達(dá)等〔10〕研究結(jié)果不一致，可能與本研究病例選擇(部分患者因腫瘤位置影響膽道排泄速度等因素)有關(guān)；但仍提示，峰值時間可以作為預(yù)測肝臟切除術(shù)后風(fēng)險之一。本研究結(jié)果提示在評價術(shù)后剩余肝組織功能儲備情況時，將患者分作肝硬化組和非肝硬化組很有必要；同時提示肝硬化組術(shù)后風(fēng)險較非肝硬化組增高。有報道Child-Pugh分級不能很好地評估肝臟的儲備功能〔11，12〕。本組Child-Pugh B級與A級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本數(shù)量過小及Child-Pugh B級例數(shù)過少有關(guān)，有待于大樣本的具體研究。

綜上，肝膽動態(tài)顯像作為評價肝癌患者肝最大切除的價值明顯，攝取斜率與排泄斜率有待于大樣本的具體研究。