非控便策略在吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的應(yīng)用探討

蔡文寶，黃淑芳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院閩南醫(yī)院普外科，福建泉州 362801

痔（heamorrhoids）是常見(jiàn)的肛腸良性疾病，一般認(rèn)為其發(fā)病原因是肛墊及其支持結(jié)構(gòu)的病理性下移導(dǎo)致的便后出血和肛門(mén)內(nèi)痔核脫出[1]。程度較重者（Ⅲ或Ⅳ度痔） 常表現(xiàn)為肛門(mén)腫物不能自行還納或還納后即刻又脫出，還可伴有局部疼痛、瘙癢、分泌物增多、皮疹等局部癥狀，故需積極治療。自L(fǎng)ongo 教授于1998 年首次提出吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）以來(lái)，PPH 已成為治療重度內(nèi)痔的主流術(shù)式[2]。 與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)（Milligan-Morgan 術(shù)）相比，該術(shù)式有術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，因此受到廣大患者的認(rèn)可和歡迎。 傳統(tǒng)來(lái)說(shuō)，PPH 術(shù)前需行口服腸道準(zhǔn)備以避免術(shù)中及術(shù)后早期肛門(mén)創(chuàng)面遭受污染[5]。 但部分患者可能出現(xiàn)腹部絞痛、嘔吐、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，高齡患者更易發(fā)生。 另一方面，多數(shù)單位術(shù)后早期通過(guò)限制固體飲食和（或）止瀉藥抑制排便，以減少吻合口并發(fā)癥（出血、裂開(kāi)等）的發(fā)生，而部分患者在此期間出現(xiàn)腹脹、便秘等不適，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。 目前少有文獻(xiàn)報(bào)道痔的圍術(shù)期機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的意義和價(jià)值。 筆者方便選取2019 年9 月—2020 年3 月間于該院普外科手術(shù)治療的80 例Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔患者， 嘗試應(yīng)用了非控便策略進(jìn)行PPH 的圍術(shù)期準(zhǔn)備并進(jìn)行了觀察對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院行手術(shù)治療的Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔患者共80 例，女47 例，男33 例；年齡最小者 23 歲，最大80 歲，中位45.7 歲，上述患者均符合2006 年版的痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。 通過(guò)SPSS 軟件生成的隨機(jī)數(shù)法將80 例患者隨機(jī)平均分配至 A 組和 B 組，A 組平均年齡（44.2±4.3）歲；B 組平均年齡（45.1±4.2）歲；A 組行非控便策略，B 組行常規(guī)處理。兩組患者性別和年齡、病程及病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。研究均獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型痔的癥狀，經(jīng)肛門(mén)指診和腸鏡檢查明確的Ⅲ～Ⅳ度痔，無(wú)手術(shù)或麻醉的禁忌證，手術(shù)治療意愿強(qiáng)烈。 排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸惡性腫瘤、合并炎癥性腸病、肛瘺及肛周膿腫，大便失禁或肛門(mén)狹窄、合并全身嚴(yán)重疾病者[6]。

1.3 方法

A 組及B 組患者的手術(shù)均按標(biāo)準(zhǔn)PPH 操作步驟實(shí)施，麻醉方式選擇腰麻或喉罩全麻；術(shù)前均6 h 禁食、2 h禁飲；術(shù)前30 min 常規(guī)予頭孢美唑鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H2007 0036，劑量：1.0 g，給藥途徑：靜脈滴注，療程：q.d×1 d)預(yù)防性抗感染治療。

圍術(shù)期腸道處理方案如下：①A 組：術(shù)前不給予瀉劑，若術(shù)日前36 h 未排便者給予開(kāi)塞露20 mL 納肛。術(shù)后麻醉清醒后即給予半流質(zhì)飲食， 囑患者可在便意明顯時(shí)在自然放松狀態(tài)下排便，避免用力努掙或強(qiáng)行收縮肛門(mén)抑制排便。 術(shù)后36 h 內(nèi)未排便者給予乳果糖口服(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20171057，劑量：15 mL，給藥途徑：口服，療程：b.i.d×3 d)以軟化大便避免便秘。②B 組（常規(guī)處理組）：術(shù)前1 d 給予聚乙二醇電解質(zhì)散劑75 g 加入2 000 mL溫開(kāi)水沖服，1 次服藥后糞便仍未完全排盡者重復(fù)前述劑量進(jìn)行清腸式腸道準(zhǔn)備。 術(shù)后第1 日禁食、第2 日及第3 日流質(zhì)飲食并予洛哌丁胺 (國(guó)藥準(zhǔn)字H10910085；劑量：2 mg，給藥途徑：口服，療程：b.i.d 或 q.d×3 d)抑制腸蠕動(dòng)及排便，并囑患者盡量克制便意、避免蹲廁。 3 d后予半流質(zhì)飲食，囑患者正常排便，對(duì)便秘者予乳果糖溶液口服輔助排便。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)時(shí)間及出血量： 考慮到非控便方案實(shí)施后可能增加肛門(mén)內(nèi)糞便的潴留量而影響手術(shù)， 故予記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血情況。②近期療效：觀察PPH 術(shù)后早期排便是否影響手術(shù)的近期療效， 故予以觀察和記錄。 評(píng)價(jià)指標(biāo)：有效：肛門(mén)腫物脫垂及便后滴血等癥狀消失，患者主觀感受良好；部分有效：術(shù)后患者癥狀有所改善但未完全消失；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯變化或患者主觀感受不佳，影響日常生活。 ③并發(fā)癥評(píng)價(jià)：由于非控便策略可能導(dǎo)致肛門(mén)內(nèi)切口受污染， 因此兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況予以準(zhǔn)確記錄，包括術(shù)后出血、直腸刺激癥狀、大便失禁、直腸狹窄、尿潴留等。 ④術(shù)后便秘和疼痛評(píng)價(jià)：術(shù)后早期排便可能引起疼痛，術(shù)后發(fā)生便秘患者也可出現(xiàn)排便疼痛癥狀，故予以對(duì)比、評(píng)價(jià)。⑤總體滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：痔為良性疾病，患者的主觀感受是考量手術(shù)效果的重要標(biāo)志之一， 于術(shù)后1 個(gè)月左右隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行，滿(mǎn)分為100 分，表示十分滿(mǎn)意；最低分為0分，表示非常不滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法）或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及失血量比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間及失血量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及失血量比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及失血量比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 失血量（mL）A 組（n=40）B 組（n=40）t 值P 值25.2±1.9 24.6±1.4 1.608 0.112 19.4±2.3 20.3±3.1 1.475 0.144

2.2 兩組患者的近期療效比較

兩組患者術(shù)式近期療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的近期療效比較（n）

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未并發(fā)肛周感染、直腸穿孔、肛門(mén)失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。 兩組術(shù)后發(fā)生出血、排便急迫感、直腸狹窄、尿潴留等并發(fā)生例數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但B 組術(shù)后便秘發(fā)生率顯著高于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后疼痛患者中，A 組共有 5 例，B 組共有 13 例。與B 組相比，A 組術(shù)后疼痛程度較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表 5 兩組患者的疼痛程度比較[（），分]

表 5 兩組患者的疼痛程度比較[（），分]

組別疼痛程度A 組（n=5）B 組（n=13）t 值P 值1.4±0.6 2.5±0.9 2.503 0.024

2.5 兩組的總體滿(mǎn)意度比較

術(shù)后隨訪(fǎng)，A 組患者的總體滿(mǎn)意度較B 組為高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 6。

表6 兩組患者的總體滿(mǎn)意度比較 [（），分]

表6 兩組患者的總體滿(mǎn)意度比較 [（），分]

組別總體滿(mǎn)意度A 組（n=40）B 組（n=40）t 值P 值88.2±7.3 83.0±11.1 2.476 0.016

3 討論

痔的病因目前臨床尚存在爭(zhēng)議，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，痔是人體直腸下段的生理性肛墊組織， 起到肛門(mén)自制的生理功能， 而該組織的退行性變及病理性下移可導(dǎo)致臨床上典型的痔病表現(xiàn)[7]，因此痔的治療是在保護(hù)肛門(mén)功能的同時(shí)去除或減輕肛門(mén)癥狀，改善生活質(zhì)量。 對(duì)于Ⅰ～Ⅱ度痔，通過(guò)增加纖維素?cái)z入、糾正不良排便習(xí)慣及藥物治療多可奏效；而Ⅲ～Ⅳ度痔常伴隨肛周支撐組織（Treitz ?。┑耐嘶蚱茐模毯诵纬膳c脫垂難以修復(fù)，因此多需手術(shù)干預(yù)[8]。 PPH 是通過(guò)對(duì)松弛的直腸下端黏膜組織的環(huán)形切除， 使脫垂于齒狀線(xiàn)以外的肛墊組織得到懸吊并重新恢復(fù)至正常的解剖位置， 使其血運(yùn)障礙得以改善以達(dá)到治療脫垂性痔的目的[9]。

按照既往的常規(guī)診療， 痔手術(shù)的術(shù)前應(yīng)予以瀉劑排空腸道，術(shù)后應(yīng)控制排便。 其理由是：麻醉狀態(tài)下肛門(mén)括約肌松弛，可使近端的糞便直接排出污染術(shù)區(qū)，導(dǎo)致術(shù)后感染； 術(shù)后早期排便可能污染尚未完全愈合的傷口而增加肛周及盆腔感染的發(fā)生。 同時(shí)排便過(guò)程中肛管內(nèi)壓力增加，可能使吻合口撐裂等。 而隨著臨床例數(shù)的積累，觀察到圍術(shù)期控制排便策略可能并非必須，其理論基礎(chǔ)如下：①即使術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，也并非術(shù)中絕對(duì)能避免術(shù)區(qū)為糞便污染： 部分患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)直腸內(nèi)尚存多量水樣糞便未能及時(shí)排出， 麻醉完成時(shí)肛門(mén)松弛可見(jiàn)大量水樣便流出， 反而給手術(shù)區(qū)域帶來(lái)明顯的污染并影響手術(shù)操作[10]。 ②即使行腸道準(zhǔn)備，并不能明顯減少肛管內(nèi)污染程度： 由于直腸肛管長(zhǎng)期儲(chǔ)納糞便，其菌群分布應(yīng)與糞便內(nèi)菌群分布一致，即使行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備清除糞便， 但腸壁上駐留的微生物不可能被清除[11]。 查閱文獻(xiàn)可知，若實(shí)驗(yàn)研究中需建立不含腸菌的實(shí)驗(yàn)小鼠， 需給予較長(zhǎng)時(shí)間的混合高效廣譜抗生素方可獲得，顯然臨床上口服1 d 的瀉劑不可能達(dá)到相同效果。 ③腸內(nèi)微生物的存在可能并不導(dǎo)致吻合口感染、出血的并發(fā)癥增加。 由于正常人體的腸內(nèi)細(xì)菌屬于與共生菌或條件致病菌范疇， 在菌群不發(fā)生紊亂的前提下不至于造成感染。 著名的Lancet 雜志報(bào)道了MOBILE 研究，對(duì)比結(jié)腸切除術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備加口服抗生素與不行腸道準(zhǔn)備兩組的手術(shù)區(qū)域感染（SSI）的發(fā)生率相近。 另一項(xiàng)研究也提出單純機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能減少SSI 的發(fā)生，建議臨床不再使用。 直腸肛門(mén)內(nèi)菌群分布應(yīng)與之類(lèi)似，PPH 手術(shù)切除部分直腸黏膜，吻合方式也和結(jié)腸部分切除相似，故推測(cè)不行腸道準(zhǔn)備仍可安全的實(shí)施PPH 手術(shù)。 ④術(shù)后早期排便不應(yīng)導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥的增加，理由大致同前。 相反，若術(shù)后人為限制排便導(dǎo)致醫(yī)源性便秘的發(fā)生，可能增加排便時(shí)疼痛不適以及引起患者的排便恐懼， 影響了術(shù)后恢復(fù)。 從該次對(duì)比研究來(lái)看 A 組 VAS 評(píng)分為（1.4±0.6）分低于 B 組（2.5±0.9）分（P＜0.05）；A 組患者總體滿(mǎn)意度為（88.2±7.3）分高于 B 組（83.0±11.1）分（P＜0.05），也支持了上述結(jié)論。國(guó)內(nèi)學(xué)者[12]以手術(shù)治療的80 例Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔患者為對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。 對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)PPH 操作步驟干預(yù)，且圍術(shù)期不給予瀉劑，觀察組圍術(shù)期采用瀉劑干預(yù)，結(jié)果表明：觀察組術(shù)后便秘發(fā)生率為 3.00%低于對(duì)照組18.54%（P＜0.05）； 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%低于對(duì)照組20.41%（P＜0.05），與該研究結(jié)果相符。 該研究中，A 組術(shù)后便秘發(fā)生率為5.00% 低 于 B 組 20.00% （P ＜0.05）；A 組 術(shù) 后 出 血（2.50%）、排便急迫感（5.00%）、直腸狹窄（7.50%）、尿潴留 （10.00%） 與B 組術(shù)后出血 （7.50%）、 排便急迫感（7.50%）、直腸狹窄（10.00%）、尿潴留（15.00%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述， 圍術(shù)期非控便策略對(duì)行PPH 的痔病患者安全可行。 當(dāng)然， 該次研究?jī)H為單中心的回顧性研究，也無(wú)法做到盲法對(duì)照，是其局限性，對(duì)于術(shù)前便秘嚴(yán)重， 肛門(mén)功能不良的患者是否使用非控便策略尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。 此外該研究的結(jié)論可能適合更多的肛腸良性疾病的圍術(shù)期準(zhǔn)備，值得進(jìn)一步探索、研究。