兒童乙型腦炎繼發(fā)屎腸球菌腦膜炎1例*

鐘小玲，舒 敏

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院感染兒科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041

流行性乙型腦炎(簡稱乙型腦炎)，是由乙型腦炎病毒引起的一種由蚊蟲傳播的主要導(dǎo)致腦實質(zhì)病變的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1-2]。乙型腦炎主要在亞洲流行，農(nóng)村地區(qū)多見，主要患病人群為兒童，多在7、8月份發(fā)病[3]，乙型腦炎病死率較高。屎腸球菌已經(jīng)成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一，但兒童乙型腦炎后繼發(fā)屎腸球菌腦膜炎在臨床上極少見?，F(xiàn)對1例乙型腦炎后繼發(fā)屎腸球菌腦膜炎患兒的診治過程進(jìn)行報道，并分析屎腸球菌對萬古霉素臨床治療無效的原因。

1 臨床資料

患兒，女，4歲，因反復(fù)發(fā)熱于7月17日就診。患兒既往曾患“腦炎”。個人史：患兒來自農(nóng)村，未接種乙型腦炎疫苗。入院查體生命體征平穩(wěn)。格拉斯哥評分7分，淺昏迷。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3 mm，右側(cè)直徑約2.5 mm，對光反射遲鈍。頸強直試驗陽性，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性，四肢肌力3級，肌張力正常。7月18日血清乙型腦炎病毒IgM抗體檢測為陰性，7月26日檢測為陽性。多次血培養(yǎng)(7月18日、8月2日、8月13日)檢測均為陰性。7月24日行頭顱核磁共振(MRI)檢查，顯示雙側(cè)背側(cè)丘腦稍腫脹，有片狀異常信號灶，提示病毒性腦炎可能性大。血常規(guī)、肺炎支原體/衣原體核酸、呼吸道病毒七聯(lián)檢、單純皰疹病毒-IgM抗體等檢查未見異常。腦脊液檢查結(jié)果見表1，各指標(biāo)參考范圍：腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)<15×106/L為漏出液,>15×106/L為滲出液；蛋白質(zhì)80～430 mg/L；糖2.8～4.5 mmol/L；氯化物120～130 mmol/L。

表1 患兒病程中不同時間腦脊液常規(guī)、生化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

結(jié)合患兒臨床癥狀、體征及個人史，考慮為顱內(nèi)感染，病毒感染可能性大，但不能完全排除細(xì)菌感染。入院后予頭孢曲松、阿昔洛韋抗感染治療，患兒入院后出現(xiàn)抽搐，有瞳孔不等大、血壓升高表現(xiàn)，考慮存在顱內(nèi)高壓，使用地塞米松抗炎，甘露醇降顱壓治療。明確為乙型腦炎后停用阿昔洛韋及頭孢曲松，治療10 d后患兒病情好轉(zhuǎn)。

入院后第12天患兒突發(fā)高熱，熱峰39.2 ℃，考慮繼發(fā)細(xì)菌感染可能，故拔除股靜脈置管并予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療(7月28日至8月9日)，但療效欠佳。考慮患兒住院時間長，有股靜脈置管，且頭孢哌酮/舒巴坦療效欠佳，需警惕屎腸球菌、耐藥金黃色葡萄球菌感染可能，加用萬古霉素(10 mg/kg，每6小時給藥)抗感染治療12 d(8月3日至8月15日)，患兒體溫未恢復(fù)正常，治療效果不佳。檢測顯示萬古霉素血藥濃度為3.5 μg/mL，因條件有限，未檢測腦脊液藥物濃度。遂上調(diào)萬古霉素劑量(15 mg/kg，每6小時給藥)，并再次檢測萬古霉素血藥濃度，為8.5 μg/mL，患兒體溫仍未恢復(fù)。遂再次行腦脊液檢查(8月18日)，細(xì)菌培養(yǎng)顯示屎腸球菌陽性，對萬古霉素、利奈唑胺敏感。藥敏試驗雖然顯示對萬古霉素敏感但臨床上使用萬古霉素治療無效，不能排除為耐萬古霉素屎腸球菌的可能，由于萬古霉素已調(diào)整至兒童用藥最大劑量，且萬古霉素耳、腎毒性大，故調(diào)整治療方案為利奈唑胺(10 mg/kg，每8小時給藥)聯(lián)合利福平(15 mg/kg，每天1次)抗感染治療。用藥5 d后患兒體溫正常，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服利奈唑胺和利福平，總療程3周。出院后隨訪，患兒神志清楚，四肢肌力4級，血常規(guī)及腦脊液檢查結(jié)果無明顯異常。

2 討 論

乙型腦炎主要見于10歲以下兒童[3]，臨床上大多起病急，主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征等，病情嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭[3]。血常規(guī)檢查中的白細(xì)胞總數(shù)常升高，以中性粒細(xì)胞增多為主[4]，腦脊液常呈無菌性腦膜炎改變。最常見的影像學(xué)改變部位為丘腦、基底節(jié)區(qū)及腦干核[5-6]，本病例符合。兒童屎腸球菌腦膜炎多發(fā)生于存在高危因素的兒童，屎腸球菌腦膜炎通常急性起病，以反復(fù)發(fā)熱為突出表現(xiàn)[7]，兒童屎腸球菌腦膜炎表現(xiàn)可不典型[8]，無腦膜刺激征、意識障礙等。

雖然本病例藥敏結(jié)果對萬古霉素敏感，但臨床上使用萬古霉素療效欠佳，分析原因：(1)萬古霉素血藥濃度不達(dá)標(biāo)；(2)即使血藥濃度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是腦脊液中不能達(dá)到有效濃度；(3)系耐萬古霉素屎腸球菌感染，ZEANA等[9]報道了1例藥敏試驗顯示為萬古霉素敏感屎腸球菌感染但萬古霉素治療無效的病例，最后考慮為耐萬古霉素屎腸球菌感染。因此，對于藥敏結(jié)果提示萬古霉素敏感，而臨床治療無效時，仍不能排除耐萬古霉素屎腸球菌感染的可能[10]。近年來，由于耐萬古霉素屎腸球菌的出現(xiàn)，兒童屎腸球菌腦膜炎的治療更加棘手，臨床上應(yīng)加強抗菌藥物使用的監(jiān)管，減少耐藥菌的發(fā)生。本病例最終采用利奈唑胺聯(lián)合利福平治愈，對臨床相關(guān)病例的診治具有借鑒意義。

本例患兒感染屎腸球菌的易感因素：(1)患兒為學(xué)齡前期兒童，年齡小，免疫力低下；(2)乙型腦炎病情重，免疫力進(jìn)一步下降；(3)患兒長時間住院，期間安置股靜脈置管，增加了院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險；(4)患兒病程中長時間使用抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)。由此可見，患兒住院時間長，住院期間需進(jìn)行多項醫(yī)療操作，尤其是有創(chuàng)操作，加上廣譜抗菌藥物的使用，促成了醫(yī)院內(nèi)屎腸球菌的繼發(fā)感染。為降低乙型腦炎繼發(fā)細(xì)菌感染的病死率，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕乙型腦炎繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性。對于乙型腦炎恢復(fù)期患兒，再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱時，應(yīng)分析患兒是否存在院內(nèi)感染高危因素，及時完善血培養(yǎng)檢查的同時對腦脊液進(jìn)行病原學(xué)檢查，而且當(dāng)腦脊液細(xì)胞學(xué)不符合典型細(xì)菌性腦膜炎感染表現(xiàn)時，不能放松警惕，需積極追蹤病原學(xué)檢查結(jié)果明確病原體并進(jìn)行針對性治療。