內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療混合痔PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄臨床觀察

邵書(shū)先 楊關(guān)根 王 東

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH 術(shù)）是治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔脫垂主要手術(shù)方法。PPH 術(shù)后可引發(fā)肛門痛、尿潴留、吻合口狹窄、吻合口出血、吻合釘殘留、直腸周圍膿腫及直腸陰道瘺等多種并發(fā)癥，其中以吻合口狹窄較為棘手。雖然吻合口狹窄發(fā)生率不高[1-2]，一旦發(fā)生，往往需要進(jìn)行二次手術(shù)，增加患者痛苦。近年來(lái)，杭州市第三人民醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療PPH 術(shù)后腸吻合口重度狹窄，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2007 年1 月—2019 年1 月期間杭州市第三人民醫(yī)院肛腸科收治的108 例PPH術(shù)后吻合口重度狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式不同分為治療組（內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)）、對(duì)照1 組（擴(kuò)肛組）、對(duì)照2 組（縱切橫縫術(shù)），每組36 例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)肛腸病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，（1）輕度狹窄：食指可通過(guò)，患者無(wú)明顯癥狀；（2）中度狹窄：食指用力才能通過(guò)，患者大便變細(xì)，有排便困難；（3）重度狹窄：小指用力才能通過(guò)或不能通過(guò)，大便不能排出，需清潔灌腸及手掏大便。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入病例均行混合痔PPH 術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹脹、排便困難等癥狀，均符合上述吻合口重度狹窄診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性、先天性肛門狹窄；（2）嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、腦梗等）無(wú)法耐受切開(kāi)治療；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙者。

2 方 法

2.1治療方法 治療組采用內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)：術(shù)前清潔灌腸，在內(nèi)鏡下使用一次性黏膜切開(kāi)刀（ITKnife2，日本Olympus 公司）分別選取3、6、9、12點(diǎn)中的2～3 處放射狀切開(kāi)吻合口狹窄環(huán)，電子結(jié)腸鏡可順利通過(guò)狹窄處或2～3 指順利通過(guò)。對(duì)照1 組采用擴(kuò)肛術(shù)：左側(cè)臥位，消毒，狹窄處用2%利多卡因針局部浸潤(rùn)麻醉，也可不用麻醉，食指沿吻合口狹窄環(huán)逆時(shí)針?lè)较驍U(kuò)肛，然后，沿順時(shí)針?lè)较颍磸?fù)擴(kuò)肛，2 次/周，逐漸擴(kuò)肛至吻合口狹窄處能通過(guò)2～3 指為宜。對(duì)照2 組采用縱切橫縫術(shù)：俯臥位，麻醉成功后在擴(kuò)肛鏡直視下于俯臥位3、6、9、12 點(diǎn)中的2～3 處吻合口狹窄環(huán)行縱行切開(kāi)，深度不要超過(guò)直腸壁肌層，約3 指能自由通過(guò)為宜，創(chuàng)面間斷橫行縫合，這樣縱行切口變?yōu)闄M行切口。

2.2觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：計(jì)算三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。（2）術(shù)后近期情況：患者術(shù)后14 天出現(xiàn)出血、感染、水腫、肛門墜脹感等并發(fā)癥；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[4]評(píng)估術(shù)后疼痛程度；以Barther 指數(shù)[5]評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量，滿分100 分，100 分：獨(dú)立；91～99 分：輕度依賴，基本不需他人幫助；62～90 分：中度依賴，可基本實(shí)現(xiàn)生活自理；21～61 分：重度依賴；0～20 分：完全依賴；參考文獻(xiàn)[6]的方法測(cè)定術(shù)后直腸靜息壓；采用Wexner 評(píng)分法[7]評(píng)價(jià)術(shù)后肛門控便能力。（3）手術(shù)滿意度：于術(shù)后3、6 個(gè)月采用患者自我評(píng)價(jià)的方式（self-reported）評(píng)估手術(shù)滿意度，分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4 個(gè)層次，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

2.3療效判定 術(shù)后1、3、6 個(gè)月，參照張東銘等主編《盆底與肛門病學(xué)》[8]進(jìn)行療效判定。顯效：臨床癥狀體征完全消失，排便功能恢復(fù)正常，肛門指檢食指順利通過(guò)；有效：臨床癥狀體征明顯減輕，排便尚通暢，肛門指檢食指勉強(qiáng)通過(guò)；無(wú)效：臨床癥狀體征未減輕或加重。臨床有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者一般資料比較 治療組（內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)）男19 例，女17例，年齡28～64（44.2±10.8）歲。對(duì)照1 組（擴(kuò)肛術(shù)）男18 例，女18 例，年齡30～66（45.2±10.2）歲。對(duì)照2 組（縱切橫縫術(shù)）男16 例，女20 例，年齡26～63（43.1±12.2）歲。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 治療組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照1 組相仿（P＞0.05），低于對(duì)照2 組（P＜0.05）；治療組術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2 組（P＜0.05）；治療組住院時(shí)間、住院費(fèi)用高于對(duì)照1 組，低于對(duì)照2 組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：治療組采用內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)；對(duì)照1 組采用擴(kuò)肛術(shù)；對(duì)照2 組采用縱切橫縫術(shù)；PPH 為吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)；與對(duì)照1 組比較，aP＜0.05；與對(duì)照2 組比較，bP＜0.05

3.3三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后近期情況比較 術(shù)后2 周，治療組并發(fā)癥（出血、感染、水腫、肛門墜脹感）發(fā)生率低于對(duì)照1、2 組（P＜0.05）；術(shù)后第1、7、14 天，治療組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照1、2組（P＜0.05），見(jiàn)表2。術(shù)前三組患者生活質(zhì)量評(píng)分及直腸靜息壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后三組患者生活質(zhì)量評(píng)分均升高，直腸靜息壓均降低，且治療組改善較對(duì)照1、2 組更明顯（P＜0.05）；而三組肛門控便能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥及疼痛評(píng)分比較

表3 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、直腸靜息壓及肛門控便能力比較（±s）

表3 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、直腸靜息壓及肛門控便能力比較（±s）

注：治療組采用內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)；對(duì)照1 組采用擴(kuò)肛術(shù)；對(duì)照2 組采用縱切橫縫術(shù)；PPH 為吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照1 組術(shù)后比較，bP＜0.05；與對(duì)照2 組術(shù)后比較，cP＜0.05

3.4三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后滿意度比較 術(shù)后3、6 個(gè)月手術(shù)滿意度，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組滿意度明顯高于對(duì)照1組（P＜0.05），與對(duì)照2 組無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者術(shù)后滿意度比較[例（%）]

3.5三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者臨床總有效率比較 術(shù)后1、3、6 個(gè)月臨床總有效率，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組總有效率明顯高于對(duì)照1 組（P＜0.05），與對(duì)照2 組無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組PPH 術(shù)后吻合口重度狹窄患者臨床總有效率比較[例（%）]

4 討論

PPH 術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄主要原因是由于手術(shù)時(shí)釘合直腸黏膜及黏膜下組織，使直腸腔形成一個(gè)較正常直腸黏膜口徑小，類似于瓶頸的硬環(huán)，是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要解剖結(jié)構(gòu)及主要風(fēng)險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄，取得較好療效，且創(chuàng)傷小，明顯提高患者生活質(zhì)量[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用高于對(duì)照1 組，低于對(duì)照2 組（P＜0.05），治療組及對(duì)照1 組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照2 組（P＜0.05）。因?qū)φ?組只需門診處理，故住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用較低，而對(duì)照2 組采用住院手術(shù)治療，需要麻醉及術(shù)后治療，故所需時(shí)間較多、費(fèi)用較高。說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)所需住院及手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用少。術(shù)中出血量，治療組低于對(duì)照1、2 組（P＜0.05），以及術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后疼痛評(píng)分比較，治療組均低于對(duì)照1、2組，說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)能夠精準(zhǔn)解除吻合口狹窄的關(guān)鍵，具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，出血少，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是比較安全、微創(chuàng)的治療方法。治療組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照1、2 組（P＜0.05），術(shù)后直腸靜息壓低于對(duì)照1、2 組（P＜0.05），而三組術(shù)后控便能力無(wú)差異（P＞0.05），說(shuō)明了內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)解除了梗阻，使直腸腔擴(kuò)大，降低直腸靜息壓，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。關(guān)于臨床總有效率，治療組術(shù)后1、3、6 個(gè)月臨床總有效率與對(duì)照1組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對(duì)照2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)解除吻合口狹窄是可行的，術(shù)后近、遠(yuǎn)期都取得較好的臨床療效，僅在術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)1 例無(wú)效，因患者有慢性腸炎，長(zhǎng)期便稀不成形，加之術(shù)后不規(guī)則復(fù)診，狹窄切開(kāi)處再次粘連，經(jīng)擴(kuò)肛治療后緩解。對(duì)照1 組擴(kuò)肛術(shù)只是簡(jiǎn)單將吻合口擴(kuò)大，并沒(méi)有解除狹窄的硬環(huán)，近期效果尚可，遠(yuǎn)期療效較差，同時(shí)治療過(guò)程較長(zhǎng)，需多次進(jìn)行擴(kuò)肛，給患者帶來(lái)巨大痛苦。而對(duì)照2 組縱切橫縫術(shù)近期、遠(yuǎn)期療效尚可，但是需要進(jìn)行二次手術(shù)，增加患者二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦[9，12-13]。且術(shù)后3、6 個(gè)月手術(shù)滿意度，治療組均高于對(duì)照1 組與對(duì)照2 組無(wú)差異，說(shuō)明內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)近期、遠(yuǎn)期手術(shù)療效均高于擴(kuò)肛術(shù)，與縱切橫縫術(shù)手術(shù)療效相仿。

綜上所述，內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)治療混合痔PPH術(shù)后吻合口重度狹窄，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，痛苦輕，更易于患者接受，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。