不同型號(hào)喉罩對(duì)全身麻醉老年無牙患者氣道密閉性及咽部并發(fā)癥的影響研究

張風(fēng)敏，孫蘇娟，孫秀云，左艷霞

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

喉罩在老年全身麻醉患者手術(shù)中的應(yīng)用日漸廣泛，因?yàn)闊o需觸及會(huì)厭且不侵入氣管內(nèi)，故在麻醉誘導(dǎo)過程中可保持循環(huán)穩(wěn)定，減少誘導(dǎo)期麻醉藥用量，同時(shí)避免了蘇醒期的嗆咳，便于恢復(fù)期保留自主呼吸或進(jìn)行有效的呼吸支持，因喉罩使用中不會(huì)與聲門產(chǎn)生摩擦，故術(shù)后咽痛聲嘶的發(fā)生率明顯降低[1]。喉罩作為聲門上通氣道，其漏氣率高于氣管插管，且隨著氣道壓的增加，術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)的氣密性、安全性和有效性一直是臨床麻醉醫(yī)師需時(shí)刻關(guān)注的問題[2-3]。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)其牙齒的脫落比率增加，這就造成了一些特殊的生理解剖變化，增加了喉罩使用風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較了3號(hào)喉罩和4號(hào)喉罩對(duì)無牙的老年患者氣道密閉性及咽部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年1—6月在石家莊市第三醫(yī)院行擇期喉罩通氣全身麻醉的無牙老年男性患者60例，年齡65～85歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，體重45～75 kg，Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。患者均無喉罩使用禁忌證，無藥物過敏史，無阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<3 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：3號(hào)喉罩組30例，年齡65～81(73.5±4.6)歲；體質(zhì)指數(shù)19～27 kg/m2；手術(shù)類型：下腹部腹腔鏡手術(shù)13例，四肢手術(shù)9例，盆腔手術(shù)8例。4號(hào)喉罩組30例，年齡66～82(74.6±4.8)歲；體質(zhì)指數(shù)19～26 kg/m2；手術(shù)類型：下腹部腹腔鏡手術(shù)14例，四肢手術(shù)10例，盆腔手術(shù)6例。2組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、血壓、末梢血氧飽和度，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。面罩控制通氣3 min后，參考文獻(xiàn)[4]由同一麻醉醫(yī)師徒手盲探法置入喉罩：操作者將左手拇指探入患者口中并牽引其下頜，右手持喉罩通氣管與通氣罩結(jié)合處的中部，通氣罩口面對(duì)硬腭將其置入口腔，在通氣管尖端到達(dá)咽后壁時(shí)將通氣管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使通氣罩口面向聲門后繼續(xù)向下推進(jìn)，直至不能繼續(xù)進(jìn)入為止，連接麻醉機(jī)行機(jī)械正壓通氣(潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2)，喉罩罩體充氣20～30 mL,保持囊內(nèi)壓<30 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)。以雙側(cè)胸廓起伏良好，無明顯氣體從引流管或口腔中漏出，麻醉機(jī)壓力波形圖和通氣參數(shù)正常為喉罩置入成功。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者喉罩首次置入成功率、纖維支氣管鏡定位理想率、固定翼距牙齦距離、喉罩密封壓、喉罩拔出時(shí)咽部黏膜損傷情況、術(shù)后24 h咽痛發(fā)生率及咽痛持續(xù)時(shí)間。其中纖維支氣管鏡定位理想率評(píng)定參考文獻(xiàn)[5]，根據(jù)喉罩柵欄、會(huì)厭和聲門的位置關(guān)系，屬于1級(jí)(會(huì)厭不遮蓋，聲門完全可見)和2級(jí)(會(huì)厭遮蓋聲門的1%～25%)者為喉罩定位理想。喉罩密封壓判定方法參考文獻(xiàn)[6]：將氧流量調(diào)至3 L/min，停止機(jī)械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，以口咽部出現(xiàn)漏氣時(shí)的氣道壓力為喉罩密封壓，當(dāng)氣道壓力超過40 cmH2O時(shí)停止測(cè)試，記錄喉罩密封壓為40 cmH2O。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組喉罩置入相關(guān)情況 3號(hào)喉罩組喉罩首次置入成功率、纖維支氣管鏡定位理想率、通氣成功率及喉罩密封壓均明顯高于4號(hào)喉罩組(P均<0.05)，固定翼距牙齦距離明顯短于4號(hào)喉罩組(P<0.05)。見表1。

2.22組喉罩拔出后情況 3號(hào)喉罩組喉罩拔出時(shí)帶血絲發(fā)生率、術(shù)后24 h咽痛發(fā)生率均明顯低于4號(hào)喉罩組(P均<0.05)，且3號(hào)喉罩組咽痛持續(xù)時(shí)間明顯短于4號(hào)喉罩組(P<0.05)。見表2。

表2 2組無牙老年男性患者喉罩拔出后情況比較

3 討 論

氣管插管是全身麻醉經(jīng)典的氣道控制手段，但氣管導(dǎo)管置入對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，會(huì)使患者心率增快、血壓升高，尤其在喉鏡置入會(huì)厭谷后約1 min時(shí)影響最為劇烈和嚴(yán)重，同時(shí)增加患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于患者個(gè)體間存在差異性，在進(jìn)行氣管插管時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)難以預(yù)料的困難，導(dǎo)致插管操作時(shí)用力不當(dāng)或多次進(jìn)行插管，可對(duì)患者的咽喉部黏膜及氣管黏膜造成損傷。喉罩作為一種特殊的通氣裝置，是氣道管理方面最重要的進(jìn)展之一。喉罩麻醉與氣管插管麻醉相比，其具有置入操作簡(jiǎn)單、無需接觸聲門和氣管、可快速通氣等特點(diǎn)，不僅可以減輕氣管插管時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈影響[8]，且對(duì)氣道造成的不良刺激更輕[9]，麻醉效果也較為理想，可以降低患者術(shù)后心肺器官并發(fā)癥發(fā)生率，有效減輕患者的痛苦[10-11]。喉罩麻醉對(duì)于氣道高反應(yīng)性患者也可保持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量[12]。本研究入選病例均為老年男性，患者中樞交感神經(jīng)的緊張性下降，副交感神經(jīng)緊張性增加，圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大[13]。而喉罩的使用有利于維持老年患者循環(huán)穩(wěn)定，但老年無牙患者因牙齒脫落和咽黏膜和咽淋巴組織萎縮，口腔和上氣道解剖結(jié)構(gòu)改變[14]，易致喉罩位置放置不良、喉罩罩體與咽壁組織貼合不緊密， 導(dǎo)致喉罩漏氣比例增加，故選擇合適的喉罩尤為重要。

目前國(guó)外多根據(jù)患者體重選擇喉罩型號(hào)，推薦成人體重<50 kg選擇3號(hào)，50～70 kg選擇4號(hào)，>70 kg選擇5號(hào)；國(guó)內(nèi)臨床麻醉科室多根據(jù)性別來選擇喉罩，男性選擇4號(hào)，女性選擇3號(hào)。本研究選擇老年男性全口無牙患者，比較了3號(hào)喉罩與4號(hào)喉罩的通氣效果。

人體上氣道區(qū)段分為4個(gè)區(qū)段，鼻咽段指鼻咽頂至硬腭，腭咽段指硬腭至懸雍垂尖，舌咽段指懸雍垂尖至?xí)掜?，喉咽段指?huì)厭頂尖至?xí)挼?。喉罩放置經(jīng)口腔沿咽后壁推進(jìn)，經(jīng)上氣道腭咽腔、舌咽腔達(dá)喉咽腔，喉罩通氣管位于口腔及腭咽腔，喉罩罩體上端位于舌咽腔，末端占據(jù)喉咽腔，要求是一個(gè)不漏氣的密封圈。有研究表明，老年男性的上氣道各段中，腭咽段橫截面積平均值最小，與其他年齡段的相關(guān)研究結(jié)果相同，其次是舌咽、喉咽、鼻咽[14]。老年患者上氣道腭咽與舌咽水平向截面形態(tài)更趨于以左右徑為長(zhǎng)軸的“扁圓”，前后徑與左右徑比值減小[15]。老年患者牙齒及牙床對(duì)維持正常咽喉部解剖結(jié)構(gòu)非常重要，研究顯示全口無牙患者牙齦退縮，舌體變形肥大，平臥位后舌根后墜，舌咽部平面前后徑和狹窄面進(jìn)一步縮小，頜面下1/3距離變短[16]，門齒距聲門距離縮短，減小喉罩型號(hào)更易使喉罩達(dá)到良好的置入位置[17-18]。本研究結(jié)果顯示，3號(hào)喉罩組首次置入成功率、纖維支氣管鏡定位理想率、通氣成功率及喉罩密封壓均明顯高于4號(hào)喉罩組。考慮此類患者舌咽部平面前后徑和狹窄面進(jìn)一步縮小，喉罩放置過程中，4號(hào)喉罩因罩體過大易受舌咽狹窄平面阻擋而不易放置到理想解剖位置，且喉罩套囊充氣后因體積增大受到狹小舌咽腔擠壓，喉罩整體位置向口腔移動(dòng)，導(dǎo)致喉罩罩杯無法與會(huì)厭喉面咽壁軟組織嚴(yán)密貼合，氣道密封壓值降低，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致漏氣的發(fā)生。3號(hào)喉罩組有2例漏氣患者更換氣管插管，其中1例纖維支氣管鏡檢查對(duì)位良好，通氣過程無梗阻高氣道壓發(fā)生，考慮漏氣原因與老年患者咽黏膜和咽淋巴組織萎縮，咽前壁、咽后壁及咽側(cè)壁的厚度都隨年齡增大變薄導(dǎo)致罩杯套囊與咽壁無法緊密貼合所致[13]；4號(hào)喉罩組10例漏氣患者更換氣管插管，纖維支氣管鏡檢查顯示均未達(dá)到理想位置，考慮與喉罩過大受舌根阻擋有關(guān)。楊運(yùn)亮等[19]采用CT測(cè)量腭咽指數(shù)和舌咽指數(shù)值指導(dǎo)喉罩型號(hào)選擇，對(duì)于前后徑小于正常值患者通過減小喉罩型號(hào)提升通氣成功率，本研究結(jié)果與其一致。本研究中4號(hào)喉罩組喉罩固定翼距牙齦距離大于3 cm，纖維支氣管鏡定位理想率僅為50%，考慮與喉罩罩體較大受舌體阻擋嚴(yán)重，無牙患者面下 1/3 距離變短，口腔咽腔容積減小，喉罩無法到達(dá)理想位置有關(guān)。

喉罩置入后喉罩氣囊壓迫局部組織，且罩體壓迫頭頸部周圍組織血管，可導(dǎo)致局部腫脹，常表現(xiàn)為咽痛，少數(shù)出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難，癥狀一般持續(xù)時(shí)間較短，偶有持續(xù)24 h以上者，曾有報(bào)道1例患者聲嘶癥狀持續(xù)數(shù)月[20]。嚴(yán)重者可因喉罩置入位置不佳或喉罩選擇不當(dāng)，套囊充氣量過高，導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，對(duì)下咽側(cè)壁壓迫加重，進(jìn)而導(dǎo)致喉痙攣、單側(cè)或雙側(cè)舌部神經(jīng)損傷、舌下神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷等[21-22]。本研究結(jié)果顯示，3號(hào)喉罩組手術(shù)結(jié)束時(shí)喉罩拔出帶血絲發(fā)生率、術(shù)后咽痛發(fā)生率均明顯低于4號(hào)喉罩組，且咽痛持續(xù)時(shí)間明顯短于4號(hào)喉罩組，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？紤]相對(duì)于舌根后區(qū)狹窄，大號(hào)喉罩置入時(shí)對(duì)周圍組織產(chǎn)生摩擦，罩體體積過大對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫所致。

綜上所述，喉罩在老年患者手術(shù)應(yīng)用中發(fā)揮了巨大的作用，無牙患者選擇小于常規(guī)喉罩型號(hào)可增高首次置入成功率、通氣成功率、密封壓值、纖維支氣管鏡定位理想率，降低術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。