同步化經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合自適應(yīng)生物反饋治療出口 梗阻型便秘的療效及其對血清VIP、NO的影響

陳虎林 劉杰 吳德衛(wèi) 韋瑞玲 董娟 余躍

〔摘要〕 目的 探討經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）聯(lián)合自適應(yīng)生物反饋（ABF）治療出口梗阻型便秘（OOC）的療效及對血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO）含量影響。方法 將OOC患者（共150例）隨機(jī)均等分為A組（采用足三里、三陰交穴TEAS療法聯(lián)合ABF治療）、B組（采用ABF治療）、C組（采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散治療），每組50例。于治療前及治療后6周時(shí)，對3組患者的便秘癥狀評分、肛腸動力學(xué)及血清VIP、NO含量進(jìn)行比較分析。結(jié)果 治療后，3組患者便秘癥狀評分均較治療前降低，且A組評分低于B組、C組，B組評分低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，3組患者直腸肛門壓力梯度、直腸初始感覺閾值及排便感覺閾值均治療前有明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組直腸肛門壓力梯度明顯高于B組、C組，且B組高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組直腸初始感覺閾值、直腸排便感閾值明顯低于B組、C組，且B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，3組患者血清中VIP、NO含量均較治療前下降，且A組低于B、C兩組，B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組總好轉(zhuǎn)率高于B、C兩組（P<0.05），B組總好轉(zhuǎn)率高于C組（P<0.05）。結(jié)論 TEAS聯(lián)合ABF 治療OOC患者，可降低血清中VIP及NO分泌，增加直腸肛門壓力梯度，提高直腸容量敏感性，促進(jìn)便秘癥狀改善，從而提高臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 出口梗阻型便秘;經(jīng)皮穴位電刺激;自適應(yīng)生物反饋;肛腸動力;血管活性腸肽;一氧化氮

〔中圖分類號〕R256? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.019

Effect of Synchronized Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation Combined with Aadaptive Biofeedback in the Treatment of Outlet Obstruction Constipation and Its Influence on Serum

VIP and NO

CHEN Hulin1， LIU Jie2， WU Dewei2， WEI Ruiling2， DONG Juan2， YU Yue2

（1. Department of Anorectal， The Eighth People's Hospital of Hefei， Chaohu， Anhui 238000， China; 2. Department of Gastroenterology， The First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China， Hefei， Anhui 230001， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation （TEAS） combined with adaptive biofeedback （ABF） in the treatment of outlet obstructive constipation （OOC） and its influence on the content of vasoactive intestinal peptide （VIP） and nitric oxide （NO）. Methods 150 patients with OOC were randomly divided into group A [treated with TEAS at Zusanli （ST36） and Sanyinjiao （SP6） combined with ABF]， group B （treated with ABF） and group C （treated with compound polyethylene glycol electrolyte powder）， with 50 cases in each group. The constipation symptom score， anorectal dynamics， serum VIP and NO levels of the three groups were compared and analyzed before treatment and 6 weeks after treatment. Results After treatment， the constipation symptom scores of the three groups were lower than before treatment， and the scores of group A were lower than those of group B and group C， and the scores of group B were lower than those of group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the anorectal pressure gradient， rectal initial sensory threshold and defecation sensory threshold of the three groups were significantly changed compared with those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; the anorectal pressure gradient of group A was significantly higher than that of group B and group C， and that of group B was higher than that of group C， the differences were statistically significant （P<0.05）; the rectal initial sensation threshold and rectal defecation sensation threshold of group A were significantly lower than those of group B and group C， and group B was lower than group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of VIP and NO in the three groups were lower than before treatment， and the levels in group A were lower than those in group B and C， and those in group B were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total improvement rate of group A was higher than that of group B and C （P<0.05）， and the total improvement rate of group B was higher than that of group C （P<0.05）. Conclusion TEAS combined with ABF in the treatment of OOC patients can reduce the secretion of VIP and NO in serum， increase the rectal anal pressure gradient， improve the rectal volume sensitivity， promote the improvement of constipation symptoms， and improve the clinical efficacy.

〔Keywords〕 outlet obstructive constipation; transcutaneous electrical acupoint stimulation; adaptive biofeedback; anorectal motility; vasoactive intestinal peptide; nitric oxide

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation， OOC）在功能性便秘中較為常見，其排便特點(diǎn)在于直腸肛管周圍肌群排便時(shí)出現(xiàn)異常收縮導(dǎo)致排便困難[1]。有關(guān)功能性便秘的治療方法多樣，但療效不一，制約了患者生活及工作質(zhì)量[2]，并產(chǎn)生一系列身心疾病問題[3]。針對目前情況，臨床學(xué)者正在尋找一種安全無創(chuàng)傷、患者樂意接受、可自行操作且近遠(yuǎn)期療效均可的治療技術(shù)，如經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electric acupoint stimulation， TEAS）[4]、生物反饋訓(xùn)練[5]等。TEAS療法是借助于可發(fā)射一定頻率的脈沖電流，刺激具有一定功能的穴位，以達(dá)到針灸相同穴位時(shí)的療效。自適應(yīng)性生物反饋（aadaptive biofeedback， ABF）是建立在傳統(tǒng)生物反饋訓(xùn)練療法的基礎(chǔ)上，有研究[6]發(fā)現(xiàn)其在治療OOC患者時(shí)具有良好療效，比傳統(tǒng)的固定式生物反饋更能針對患者提供個(gè)體化治療。本研究旨在探討TEAS聯(lián)合ABF治療OOC的療效及可能存在的機(jī)制，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 資料收集

選擇自2018年2月至2019年6月就診于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科門診并被診斷為OOC的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在20～60歲之內(nèi);（2）經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛腸測壓確診為OOC[7];（3）所有患者均自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變;（2）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;（3）治療依從性差;（4）處于妊娠期以及哺乳期。隨機(jī)將150例患者分為A、B、C 3組，每組50例。3組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? 研究方法

A組采用TEAS聯(lián)合ABF治療，B組采用ABF治療，C組采用藥物治療，共治療6周。

1.2.1? TEAS治療? 兩臺穴位電刺激治療儀器（寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司，型號：SNM-FP03）對“足三里”及“三陰交”穴位同步行TEAS治療。一臺電刺激治療儀附著于“足三里”上，同時(shí)另一臺電刺激治療儀附著于“三陰交”上。每次治療時(shí)可選擇不同側(cè)穴位。刺激電流（頻率25 Hz，振幅為2～10 mA），脈沖頻率可由患者自主調(diào)節(jié)，以無針刺疼痛感為適。操作時(shí)間段為下午2～5點(diǎn)（周一至周五到胃腸動力室治療，周六、周日患者自行操作），每次20 min。

1.2.2? ABF治療? 采用測壓儀器（寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司，GAP-08A型胃腸動力檢測系統(tǒng)）進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，選擇自適應(yīng)模式。首先，通過生理解剖結(jié)構(gòu)圖向患者講解腸道結(jié)構(gòu)以及生理功能，訓(xùn)練前排空大便。操作步驟：校準(zhǔn)儀器，患者右側(cè)臥位，指檢后將已消毒導(dǎo)管潤滑插入肛門，調(diào)整導(dǎo)管深度，待患者適應(yīng)后，做提肛、排便動作，獲取此時(shí)肛門直腸壓力情況。患者每次做排便動作時(shí)直腸肛門壓力變化情況都會顯示在儀器顯示屏上，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)結(jié)直腸壓力曲線所代表含義。ABF訓(xùn)練模式按患者每次訓(xùn)練前測得的直腸肛管壓力數(shù)據(jù)為初始參數(shù)，患者在訓(xùn)練中若達(dá)到了前期設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)范圍時(shí)，系統(tǒng)會根據(jù)當(dāng)時(shí)測得數(shù)據(jù)再重新調(diào)整參數(shù)范圍，直到患者各指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍或便秘臨床癥狀明顯改善?；颊呙恐埽ㄖ芏?、周五）到本院胃腸動力室進(jìn)行2次訓(xùn)練，每次30 min。

1.2.3? 藥物治療? 藥物選擇復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散[國藥準(zhǔn)字H20040034，北京舒泰神生物制藥有限公司，6袋（A+B）/盒]，用法：A+B共兩袋溶于125 mL溫水于5 min左右喝完，每天2次（上午8點(diǎn)和下午6點(diǎn)）。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1? 便秘癥狀評分? 通過自制調(diào)查問卷對患者的便秘癥狀及療效進(jìn)行評估，主要評估內(nèi)容包括排便困難度、便質(zhì)、排便時(shí)間、排便墜脹感、排便頻度及腹脹。每項(xiàng)按程度細(xì)分為4個(gè)等級，由輕至重計(jì)0、1、2、3分，便秘嚴(yán)重程度與總評分呈正相關(guān)[8]。

1.3.2? 直腸肛門動力學(xué)檢測? 使用8通道水灌注測壓系統(tǒng)（寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司，GAP-08A型）檢測有關(guān)肛腸動力學(xué)及直腸容受性指標(biāo)。檢查前一周避免使用藥物排便，測壓前需再次排空大便。向患者及家屬說明檢查過程中注意事項(xiàng)，簽署有關(guān)知情同意書。儀器校準(zhǔn)后，患者取左側(cè)臥位，雙下肢蜷屈充分暴露臀部。測壓導(dǎo)管潤滑后插入直腸內(nèi)，深度約8 cm，待肛門括約肌靜息壓及直腸靜息壓穩(wěn)定地顯示于儀器屏幕上后，借助膠布將導(dǎo)管固定于臀部，防止檢查過程中發(fā)生位移或自肛門脫出。待患者適應(yīng)后標(biāo)記肛門靜息壓及導(dǎo)管插入深度，囑患者做咳嗽、提肛、放松、排便等動作并標(biāo)記壓力。通過50 mL注射器向氣囊內(nèi)連貫地注入氣體，測量直腸感覺閾值、初始便意感覺閾值等。檢測結(jié)束后進(jìn)入分析系統(tǒng)，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，選取肛門括約肌靜息壓、直腸肛門壓力梯度（排便動作時(shí)直腸肛門壓力差）、直腸初始感覺閾值及排便感閾值作為本次研究參考指標(biāo)。

1.3.3? 血清VIP、NO含量? 于治療前24 h內(nèi)、治療6周結(jié)束時(shí)24 h內(nèi)（未使用影響胃腸動力藥物），空腹安靜狀態(tài)下，抽取肘靜脈血液10 mL左右。將血漿平衡離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間15 min）后取得血清，應(yīng)用ELISA法檢測其中VIP含量（參考值范圍：<60 ng/L）[9]，應(yīng)用亞硝酸鹽法檢測其中NO含量（參考范圍：5.7～48.7 μmol/L）[10]。

1.3.4? 臨床療效? 根據(jù)6周后便秘癥狀評分進(jìn)行療效評價(jià)，參照《我國慢性便秘的診治指南》[11]。（1）治愈：排便規(guī)律通暢，不良癥狀完全消失，持續(xù)時(shí)間長于2周;（2）顯效：排便頻率基本規(guī)律、過程基本順暢，排便性狀基本正常，有關(guān)便秘不良癥狀基本消失，持續(xù)2周以上;（3）有效：排便過程及規(guī)律性有所改善;（4）無效：便秘有關(guān)癥狀無變化。治愈、顯效及有效均可達(dá)治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，總好轉(zhuǎn)率為三者例數(shù)之和占總例數(shù)比。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 便秘癥狀評分

治療前，3組患者便秘癥狀評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者便秘癥狀評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且A組便秘癥狀評分低于B、C兩組（P<0.05）;B組便秘癥狀評分低于C組（P<0.05）。見表2。

2.2? 直腸肛門動力學(xué)特征檢測

治療前，3組患者肛門靜息壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;且治療后3組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。治療前，3組患者在直腸肛門壓力梯度、直腸初始感覺閾值及排便感覺閾值方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者直腸肛門壓力梯度、直腸初始感覺閾值及排便感覺閾值均較治療前有明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組直腸肛門壓力梯度明顯高于B組、C組，B組高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組直腸初始感覺閾值、直腸排便感閾值明顯低于B組、C組，且B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 血清VIP、NO含量

治療前，3組患者血清VIP、NO含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者血清VIP、NO含量均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且A組低于B、C兩組，B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 臨床療效

每組完成病例為50例，A組總好轉(zhuǎn)率高于B、C兩組（P<0.05），B組總好轉(zhuǎn)率高于C組（P<0.05）。見表5。

3 討論

有關(guān)OOC的臨床研究[12-13]表明，其與肛腸動力學(xué)異常及胃腸激素分泌失衡有一定關(guān)聯(lián)性。因治療方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而總體療效欠佳，故醫(yī)患雙方都需要一種療效較高且安全的治療方法，提高OOC的治療滿意度。

有大量臨床研究表明，針灸穴位有治療疾病之效，TEAS療法借助脈沖電流刺激某穴位，以取得與針灸該穴位時(shí)相同的療效[14]。該療法優(yōu)點(diǎn)在于安全性高、患者易操作、可長期反復(fù)進(jìn)行。有研究[15]發(fā)現(xiàn)通過該療法刺激合谷、內(nèi)關(guān)和足三里穴可改善胃腸功能障礙、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù);刺激雙側(cè)足三里穴及內(nèi)關(guān)穴時(shí)，可有效緩解腹瀉型IBS患者腸道癥狀[16]。本次研究中，選擇刺激足三里穴及三陰交穴，原因在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，刺激“足三里”可有行氣導(dǎo)滯、潤腸通便之功[17]，而刺激“三陰交”則有健脾益氣、滋陰潤燥之效[18]。對兩穴位進(jìn)行同步同頻脈沖電流刺激可明顯加強(qiáng)治療效果[19]。有研究[20]表明，電刺激大鼠的“足三里”“三陰交”穴可降低大鼠結(jié)腸VIP及NO表達(dá)水平，起到改善腸道動力的作用。生物反饋療法是將患者體內(nèi)病理性信息通過外顯設(shè)備，以可理解的形式將采集的信息反饋出來，便于患者進(jìn)行針對性訓(xùn)練，調(diào)整自身生理活動。ABF訓(xùn)練是在傳統(tǒng)固定式生物反饋療法基礎(chǔ)上的改進(jìn)，優(yōu)點(diǎn)是每次訓(xùn)練初始參數(shù)可根據(jù)患者具體情況而設(shè)定，便于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，提高療效[21]。

本次研究中，A組直腸肛門壓力梯度明顯高于B組、C組，且B組高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)，A組直腸初始感覺閾值、直腸排便感閾值明顯低于B組、C組，且B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合患者治療前后便秘評分表明，OOC患者便秘癥狀發(fā)生發(fā)展與肛門直腸動力及直腸容量敏感性之間有一定的關(guān)聯(lián)性。同時(shí)，考慮本次研究中靜息狀態(tài)下患者肛門壓力治療前后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），間接表明OOC患者肛門靜息壓與便秘癥狀無明顯關(guān)聯(lián)性。有研究[22]指出，肛門括約肌靜息壓主要在于評估肛門功能的完整性，而出口梗阻型便秘的發(fā)生還主要在于排便時(shí)直腸與肛門之間存在著負(fù)壓力差，不利于排便。也有研究[23]發(fā)現(xiàn)直腸容量敏感性下降導(dǎo)致OOC患者排便感覺功能減退，排便間隔逐漸延長，導(dǎo)致腸腔內(nèi)積糞時(shí)間過長容易出現(xiàn)腹脹、便質(zhì)硬化、排便困難度增加等癥狀。本次研究中采用TEAS聯(lián)合ABF療法既改善了直腸肛門之間存在的負(fù)壓力差，也提高了便秘患者直腸容量敏感性，明顯提高了總體治療好轉(zhuǎn)率，與陳友喜[24]有關(guān)研究結(jié)果一致。

本次研究中，經(jīng)6周治療，A組血清VIP、NO含量低于B、C兩組，且B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果間接表明OOC患者便秘癥狀的治療好轉(zhuǎn)情況與血清中VIP、NO表達(dá)水平之間存在一定的關(guān)聯(lián)性。Iacona R等[25]研究表明便秘患者血清中VIP、NO含量明顯高于健康者。VIP、NO屬于抑制性腸神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛分布于腸道系統(tǒng)及血清中，其分泌過多會抑制結(jié)直腸蠕動，產(chǎn)生便秘。本次研究中聯(lián)合治療方案組明顯降低了OOC患者血清中VIP、NO表達(dá)水平（P<0.05），故取得了滿意的治療效果。徐建明等[26]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸激素的分泌水平與便秘發(fā)生發(fā)展有關(guān)聯(lián)性，通過改善VIP等有關(guān)影響胃腸動力的激素分泌水平，可改善便秘癥狀，與本次研究結(jié)果一致。

本次研究中，6周治療后，A組便秘癥狀評分低于B、C兩組，且B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明聯(lián)合治療方案在治療OOC患者時(shí)的總好轉(zhuǎn)率明顯高于其他兩組，提示TEAS聯(lián)合ABF治療能更有效改善OOC患者便秘癥狀，臨床療效可。吳霜等[27]通過電刺激聯(lián)合生物反饋療法治療盆底失遲緩型便秘，結(jié)果表明該聯(lián)合療法在一定程度上緩解了OOC患者便秘癥狀，短期內(nèi)生活質(zhì)量也得以改善，這與本次的研究結(jié)果相一致。

TEAS聯(lián)合ABF主要通過調(diào)節(jié)有關(guān)影響腸動力的激素分泌水平，糾正排便時(shí)直腸肛門之間存在的負(fù)壓力差，提高直腸內(nèi)糞便容量敏感性，從而改善便秘癥狀，達(dá)到治療OOC之效果。本研究采用聯(lián)合療法，其效果明顯優(yōu)于單純的生物反饋及藥物治療，故建議對OOC患者多采取聯(lián)合治療方案及個(gè)體化治療措施以增加治療效果。鑒于本次治療時(shí)間較短，后續(xù)隨訪病例較少，有關(guān)此治療方案的長期療效還有待于進(jìn)一步研究。

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