運(yùn)用“十層脈”理論探討新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)分型論治*

熊鳴峰，蘭琴，夏冰，王利勤，萬欣，孔蘊(yùn)源，郭健，王騰宇，樂愛平，張偉

1.南昌大學(xué)中醫(yī)十層脈研究所，江西 南昌330006；2.南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌330008；3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌330006

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID－19，簡稱“新冠肺炎”），在短時(shí)期內(nèi)肆虐全球，截至目前尚無特效藥物。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中將中醫(yī)治療寫入其中，臨床運(yùn)用取得較好療效。筆者對南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院象湖院區(qū)128例COVID－19患者的“十層脈”脈象進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)合癥狀、舌象特征，確定新冠肺炎中醫(yī)分型及臨床治療思路。

1 COVID－19診斷和中醫(yī)辨證現(xiàn)狀

新冠肺炎已證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染?。?－2］?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》［3］中明確以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，重癥出現(xiàn)呼吸困難。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)證據(jù)可確診。臨床分為輕型、普通型、重型、危重型。治療建議包括臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量，注意水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情，必要時(shí)予以氧療，進(jìn)行抗病毒治療和抗菌治療。對于重型和危重型患者應(yīng)在對癥治療基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

早在《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》就提出了4種中醫(yī)證型：①寒濕郁肺證，采用化濕解毒，宣肺透邪，推薦處方為麻杏薏甘湯、升降散、達(dá)原飲；②邪熱壅肺證，采用清熱解毒，宣肺透邪，推薦處方為麻杏石甘湯、銀翹散；③邪毒閉肺證，采用宣肺解毒，通腑瀉熱，推薦處方為宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯；④內(nèi)閉外脫證，采用開閉固脫，解毒救逆，推薦處方為四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［3］提出臨床治療期輕型以寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證為主，普通型以濕毒郁肺證和寒濕阻肺證為主，重型以疫毒閉肺證和氣營兩燔證為主，危重型主要為內(nèi)閉外脫證。中醫(yī)注重整體觀，講究因地因人制宜。先后有24個(gè)省市自治區(qū)在國家方案基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)特點(diǎn)、病情特點(diǎn)和地區(qū)氣候特征，發(fā)布了本地區(qū)的《新型冠狀病毒感染的肺炎防治方案》（簡稱“地區(qū)《方案》”）。龐穩(wěn)泰等［4］對中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎方證規(guī)律分析顯示，臨床治療初期以濕邪郁肺證最多，寒濕郁肺證次之；中期以疫毒閉肺證最多，邪熱壅肺證次之；重癥期內(nèi)閉外脫證最多；恢復(fù)期以肺脾兩虛證最多，氣陰兩虛證次之。

通過COVID－19臨床病例的診治發(fā)現(xiàn)很多患者早期癥狀多不典型或無證可辨，而危重癥患者收集癥狀、舌象資料又困難重重且干擾因素多，唯有脈象能準(zhǔn)確客觀地反映疾病特征，臨床指導(dǎo)性強(qiáng)。

2 “十層脈”的內(nèi)涵和特點(diǎn)

“十層脈”是一種以脈象層次命名的診脈方法，源于《難經(jīng)》的菽法權(quán)重定位脈象層次的脈法。如《難經(jīng)·五難》云：“脈有輕重何謂也，然初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重與血脈相得者，心部也。如十二菽之重與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎部也。故曰輕重也［5］?！碧岢鲆云?、脈、肉、筋、骨等五層的脈象分類法。明代盧之頤《學(xué)古診則》第七則曰：“言按脈有輕重，分析形層為五，合肺心脾肝腎五神臟之效象，協(xié)越人一脈輒變而為十之剛?cè)嵝?。”并提出：“初持脈，如三菽之重，與毛皮相得者……所謂皮毛者肺之合，此即肺部，便可得診肺臟之脈，浮而短澀者，淺以候腑之大腸，大腸則微浮、微澀、微短矣［6］。”不僅讓脈象按層次劃分為具體的十層，而且還清晰地描述了各層的常脈和病脈，提出“度部位以度長短，辨形體以辨大小，至數(shù)以紀(jì)遲數(shù)，往來以循滑澀，舉按以驗(yàn)浮沉”的脈診總則。所以，其脈法的精髓就在于從寸口脈的長度、寬度、高度方面三位一體地把握脈象，也增強(qiáng)了臨床實(shí)用性和指導(dǎo)性。

在臨床運(yùn)用過程中融入現(xiàn)代科學(xué)的微觀思維并借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段加以印證，確立各脈位點(diǎn)與臟腑組織器官的對應(yīng)關(guān)系，并借水的喻象，按血流由快及慢的順序?qū)⒚}依次分為：黃河脈、次黃河脈、長江脈、次長江脈、河水脈、次河水脈、小溪脈、次小溪脈、池塘脈、凝滯脈。其中，河水脈為正常脈象，“過”與“不及”均為?。?］。通過分析患者脈象與正常脈象相差的級數(shù)來推斷疾病的嚴(yán)重程度，判斷病性，推測疾病的發(fā)展階段并評估預(yù)后，做到“既病防變”與“未病先防”。

3 運(yùn)用“十層脈”理論探討其中醫(yī)分型論治

基于COVID－19的臨床特點(diǎn)，如患者臨床無癥狀僅有其他相關(guān)檢查指標(biāo)的異常，出現(xiàn)無證可辨的情況，則可運(yùn)用“十層脈”法診治COVID－19。

3.1 COVID－19的中醫(yī)“十層脈”診斷要點(diǎn)根據(jù)COVID－19國家診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)“十層脈”收集的脈象特征，設(shè)定COVID－19的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：左右肺尺脈、左右肝脈為主脈（每項(xiàng)2分），左右肺寸、關(guān)脈為次脈（每項(xiàng)1分），共計(jì)12分。由脈診信息評分，其中6分、7分為輕型；8分、9分為普通型；10分，11分為重型；12分為危重型。具體詳見表1。確立病位：左手第一層肺脈寸、關(guān)、尺三部分別對應(yīng)咽、左主支氣管、左肺；右手第一層肺脈寸、關(guān)、尺三部分別對應(yīng)鼻、右主支氣管、右肺，其中寸關(guān)部的交界口為淋巴結(jié)脈；左手第七層肝脈對應(yīng)肝臟的器質(zhì)性變化，右手第七層對應(yīng)肝臟的功能性變化；右手第八層對應(yīng)膽囊脈。

128例患者的脈象以肺脈及肝脈的病脈表現(xiàn)最為突出，淋巴結(jié)脈和膽囊脈次之。故COVID－19病位在“肺、肝”，應(yīng)從肺、肝論治。判斷病性及疾病嚴(yán)重程度：通過肺脈之滑、肝脈之緊甚至凝，可以判斷疾病因外邪入侵，首先犯肺，正邪相交，邪氣郁遏，肝之疏泄功能受阻引起氣血流通不暢。借助脈象積分可確定COVID－19的臨床分型，推斷疾病的程度及預(yù)后。

表1 COVID－19的中醫(yī)“十層脈”診斷要點(diǎn)

3.2 COVID－19的中醫(yī)辨證分型論治COVID－19屬于中醫(yī)“疫病”范疇，因感受“疫戾”之氣而發(fā)，多為寒、熱、濕、毒之邪入侵，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，與體質(zhì)、地域、氣候、病程相關(guān)。通過診治的128例COVID－19患者的“十層脈”脈象分析，結(jié)合癥狀、舌象特征，臨床可分邪遏少陽型、邪熱壅肺型、肝膽郁熱型、肝腎陽虛型及內(nèi)閉外脫型進(jìn)行論治。

3.2.1 邪遏少陽型臨床表現(xiàn)為往來寒熱、咽干咽癢、口干口苦、咳嗽、頭暈、乏力、胸脅苦滿、腹脹、大便干、小便黃，舌紅苔黃或黃膩或白膩，以上焦為主，脈以右肝脈微緊和右肺寸關(guān)脈滑為主。因“疫戾”之氣郁遏少陽而發(fā)，故宜和解少陽、清熱解毒。方用柴胡清瘟飲治療（柴胡、黃芩、法半夏、桂枝、厚樸花、杏仁、紫菀、大青葉、板藍(lán)根、蒲公英、金銀花、連翹、菊花、忍冬藤、蘆根、炒薏苡仁、白茅根等）。小柴胡湯和桂枝厚樸杏子湯出自《傷寒論》。方中柴胡為少陽主藥，以透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩清瀉邪熱；法半夏和胃降逆；配以桂枝溫陽解肌，合厚樸、杏仁降氣止咳平喘。板藍(lán)根、蒲公英、金銀花、連翹、忍冬藤、大青葉、菊花為臨床應(yīng)用抗病毒療效確切的七味抗毒湯，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，忍冬藤中含木犀草素，可止咳平喘，木犀草素可能是通過影響PPARγ及p38MAPK信號通路，起到抑制哮喘大鼠氣道炎癥的作用［8］。全方使邪從少陽得解，不得復(fù)傳入里。臨床可用于新冠肺炎的疑似病例、無癥狀感染者及確診輕型患者，以及有直接或間接接觸史者的治療。

3.2.2 邪熱壅肺型臨床表現(xiàn)為身熱、汗出、口干口苦、咳嗽咳痰、氣促、胸悶胸痛，舌紅苔黃膩或白膩，以上焦為主，脈象表現(xiàn)為右肺脈三部均滑，左肺寸關(guān)脈滑，肝脈微緊。邪郁于表，痰熱壅肺所致。治宜疏風(fēng)解表，清熱止咳平喘。方用清肺解表湯治療（蜜麻黃、苦杏仁、甘草、石膏、菊花、連翹、地龍、浙貝母、茯苓、陳皮、防風(fēng)、桑葉、桔梗、前胡、炒薏苡仁、白前等）。由《傷寒論》麻杏石甘湯合《溫病條辨》之桑菊飲組方而成。方中麻杏石甘湯辛涼宣泄，清肺平喘；桑菊飲辛涼解表，疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。配以茯苓、陳皮、前胡、白前、浙貝母、桔梗化痰止咳。其中茯苓、陳皮健脾理氣化痰，取“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之意，使痰去而防新痰生，多用于COVID－19的普通型患者。

3.2.3 肝膽郁熱型臨床表現(xiàn)為口干口苦、咳嗽、頭暈頭痛、乏力、胸悶胸痛、雙脅脹痛、腹脹、大便干、小便黃，舌紅苔黃或黃膩，中焦為主，脈象表現(xiàn)為雙肝脈緊，右肺脈三部滑，左肺脈寸滑或寸關(guān)滑。肝膽郁滯，郁而化熱所致。治宜疏肝柔肝，清熱化濕。方用赤白柔肝湯治療（黃芪、太子參、茯苓、甘草、炒薏苡仁、砂仁、延胡索、郁金、白芍、當(dāng)歸、赤芍、白茅根、白術(shù)、石葦、茵陳、雞內(nèi)金、葛根等）。此方由《丹溪心法》之平肝湯合自擬赤白湯加減而成。方中太子參、茯苓、白芍、白術(shù)柔肝益氣；肝之失于疏泄，影響脾之運(yùn)化，“木乘土位”，配以四君子湯加強(qiáng)健脾益氣之功；赤白湯由赤芍、白芍、當(dāng)歸、白茅根組成，養(yǎng)血柔肝，氣血雙清；延胡索、郁金行肝經(jīng)之郁滯，達(dá)疏肝解郁，行氣止痛之效；葛根益氣生津，引陰上行；茵陳、雞內(nèi)金清肝經(jīng)之濕熱，疏利肝膽經(jīng)，導(dǎo)邪外出；石葦利濕，引濕熱之邪從小便而出。全方補(bǔ)而不滯，清利而不傷陰，多用于COVID－19重癥屬肝膽郁熱者。

3.2.4 肝腎陽虛型臨床表現(xiàn)為畏寒喜暖、咳嗽、咳喘、神疲乏力、腰膝酸軟、腹部冷痛、腹瀉、語聲低微，舌淡黯，舌體胖大苔薄白或白膩，脈象表現(xiàn)為雙肝脈緊，右肺脈三部滑，左肺脈寸滑或寸關(guān)滑。肝腎陽虛，寒凝陰濁內(nèi)生所致。治宜溫陽散寒，養(yǎng)肝溫腎。方用養(yǎng)肝扶陽湯治療（制附片、黃芪、黨參、熟地黃、炒白術(shù)、山藥、桂枝、淫羊藿、當(dāng)歸、炒白芍、炒麥芽、枸杞子、香附、延胡索、郁金、菟絲子、茵陳、雞內(nèi)金）。此方由《傷寒論》桂枝加附子湯加減化裁而成。桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；制附子溫陽散寒，補(bǔ)命門，壯心陽，通行十二經(jīng)；黃芪、太子參溫陽益氣；熟地黃、淫羊藿、菟絲子滋陰補(bǔ)陽；香附、延胡索、郁金行肝經(jīng)之郁滯；茵陳、雞內(nèi)金清肝經(jīng)之濕熱，疏利肝膽，肝之疏泄得復(fù)則陽氣得以升散。臨床多用于COVID－19重癥屬肝腎陽虛者。

3.2.5 內(nèi)閉外脫型臨床表現(xiàn)為呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴身熱、神昏、煩躁、汗出肢冷，舌質(zhì)紅，苔厚膩或光紅少苔，中下焦為主，雙肺脈三部滑，雙肝脈凝。因邪氣壅盛、郁閉于內(nèi)，元?dú)馑ノ?、脫失于外而致。治宜平肝潛陽，回陽固脫，方用潛陽固脫湯治療（制附片、法半夏、熟地黃、炒白術(shù)、黃芪、黨參、炒白芍、菟絲子、山藥、桂枝、淫羊藿、當(dāng)歸、炒麥芽、枸杞子、杏仁、紫菀、羚羊角粉等）。此方由《扁鵲心書神方》附子半夏湯加減化裁而來。制附子回陽救逆，溫陽散寒；法半夏燥濕化痰，可助附子祛除陰寒濕濁之邪，雖本草“十八反”中有“烏頭反半夏”之說，附子為烏頭子根，其與烏頭有別，且炮制和久煎之后其毒減而效宏，且古今諸多醫(yī)家醫(yī)著醫(yī)案均有附子與半夏配伍應(yīng)用的記載，筆者臨床應(yīng)用無不良反應(yīng)病案。羚羊角清熱解毒，平肝熄風(fēng)，潛陽鎮(zhèn)肝逆。附片與羚羊角配伍，屬“溫潛”法之運(yùn)用，羚羊角鎮(zhèn)肝逆，使其從上達(dá)下；附片溫補(bǔ)腎陽，蒸發(fā)腎水，使其從下涵上，兩者相得則同歸于平。附子溫心腎之陽，羚羊角醒腦開竅，對于體虛神昏高熱者甚為合適。配以熟地黃、枸杞子以滋養(yǎng)腎陰，與附子相配以益陰扶陽；杏仁、紫菀以宣肺止咳化痰；配入黃芪、黨參溫陽益氣；菟絲子、淫羊藿加強(qiáng)溫腎之力。臨床多用于COVID－19危重型，尤適用于神昏高熱不退者。

4 典型病例

患者辜某，男，46歲，“因發(fā)熱、咳嗽7天”于2020年1月29日入院。患者入院7日前開始出現(xiàn)發(fā)熱，干咳，最高體溫38.9℃，伴胸悶、氣促、乏力、納差。于1月27日至南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院查新型冠狀病毒核酸檢測陽性，以“新型冠狀病毒肺炎”收入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院象湖院區(qū)住院治療。入院后查CT示兩肺多發(fā)磨玻璃影，考慮病毒性肺炎，且病情進(jìn)展，病灶范圍擴(kuò)大。肝實(shí)質(zhì)密度減低。血常規(guī)示淋巴細(xì)胞偏低。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。予以丙種球蛋白，甲強(qiáng)龍等治療。2月9日中醫(yī)會(huì)診，癥見：周身乏力，胸悶，氣促，咳嗽，痰白量不多，納差不欲食，大便不成形，每日1次，腰部冷酸軟無力，小便清長，泡沫多，無發(fā)熱，無惡寒，無汗。自訴發(fā)病初期有惡寒發(fā)熱，平素畏寒畏風(fēng)。舌淡胖苔白膩。雙肝脈緊，雙肺脈滑。診斷：疫病，肝腎陽虛型。治法：溫陽散寒，養(yǎng)肝溫腎。方用養(yǎng)肝扶陽湯治療，方藥組成：制附片36 g，黃芪18 g，黨參18 g，熟地黃15 g，炒白術(shù)12 g，山藥12 g，桂枝9 g，淫羊藿12 g，當(dāng)歸12 g，炒白芍12 g，炒麥芽15 g，菟絲子12 g，茵陳30 g，雞內(nèi)金15 g，柏子仁12 g。中藥顆粒劑7劑，每日1劑，分兩次沸水沖泡150 mL水量，早晚飯后30 min溫服。2月16日復(fù)診癥見：乏力感較前減輕，胸悶氣促癥狀改善，仍咳嗽，現(xiàn)納可，大便成形。舌淡胖苔白，雙肝脈緊，雙肺脈滑。復(fù)查CT示：部分病灶較前吸收。效不更方，守方繼進(jìn)7劑后，兩次復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測陰性后于2月25日出院。

按語：患者出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽癥狀，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾夂秃疂裰?，邪氣入侵人體，因體質(zhì)傾向而從陽則化熱，從陰則化寒。患者平素畏寒畏風(fēng)，故邪入其體從陰易化寒，加之患者乏力、腰部冷酸軟無力，小便清長等癥狀及舌脈表現(xiàn)，應(yīng)屬肝腎陽虛，寒凝陰濁內(nèi)生所致。治療當(dāng)以溫陽散寒，養(yǎng)肝溫腎為主。方中制附子溫陽散寒，補(bǔ)命門，壯心陽，通行十二經(jīng)；桂枝散寒通經(jīng)；黃芪、太子參溫陽益氣；熟地黃、淫羊藿、菟絲子滋陰補(bǔ)陽；方中配白芍養(yǎng)血柔肝；茵陳、雞內(nèi)金清肝經(jīng)之濕熱，疏利肝膽，肝之疏泄得復(fù)則陽氣得以升散。諸藥配伍，使陽氣復(fù)得以升散，而通行周身，“離照當(dāng)空，陰霾自散”。

5 結(jié)論

COVID－19是新發(fā)傳染病，屬中醫(yī)“疫病”范疇，因感受“疫戾”之氣而發(fā)，多為寒、熱、濕、毒之邪入侵，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，與體質(zhì)、地域、氣候、病程相關(guān)?！耙哽濉敝畾馊肭郑紫确阜?，邪正交爭，邪勝病進(jìn)，影響肝之疏泄、氣血運(yùn)行，故其病位在肺、肝，應(yīng)從“肺、肝”論治。本文通過診治的128例COVID－19患者的“十層脈”脈象分析，設(shè)立了COVID－19的“十層脈“診斷要點(diǎn)，并結(jié)合癥狀和舌象特征確立了COVID－19的中醫(yī)分型及治法，以期為臨床治療該病提供新的思路。