宮腔灌注人粒細胞巨噬細胞刺激因子對薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植療效的研究

王雪梅，鮮紅，王芳，官穎

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院，成都 610019)

隨著控制性促排卵、冷凍保存、胚胎培養(yǎng)等技術的日趨成熟，輔助生殖技術(ART)為廣大不孕不育家庭解決了生育難題。子宮內膜容受性是影響輔助生殖治療成功率的重要因素之一，評估子宮內膜容受性的指標涉及影像學、組織學、超微結構、轉錄組學等諸多方面，其中超聲評估子宮內膜厚度及形態(tài)是臨床應用最廣、對妊娠結局影響最為密切也是最方便的指標[1]。子宮內膜厚度可以反映子宮內膜的功能狀態(tài)并預測子宮內膜容受性[2]。薄型子宮內膜將對輔助生殖治療的妊娠結局產生負面影響，這一觀念已被生殖醫(yī)學界普遍接受，大部分研究認為子宮內膜厚度≤0.70 cm可稱為薄型子宮內膜[3]。既往感染史、用藥史、宮腔操作史等都是導致薄型子宮內膜的病因，這些病因導致子宮內膜的組織結構和功能受到破壞，甚至引起宮腔粘連、瘢痕，對激素藥物或血管活性藥物反應性差，嚴重影響子宮內膜的容受性。

目前臨床上對于子宮內膜形態(tài)差或子宮內膜薄的患者，部分可以通過應用常規(guī)藥物改善子宮內膜容受性從而提高妊娠結局，但仍然有為數眾多的患者常規(guī)藥物治療效果差，甚至通過宮腔鏡處理、內膜搔刮等方法治療后，妊娠結局依然不理想。重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(rhGM-CSF)凝膠具有修復組織損傷、促進創(chuàng)面愈合的重要作用[4]。本研究目的在于探討宮腔灌注外用rhGM-CSF凝膠對于改善子宮內膜容受性的效果，為提高薄型子宮內膜患者的助孕結局尋找一個有效途徑。

資料和方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年12月在本院生殖中心行凍融胚胎移植(FET)的薄型子宮內膜患者為研究對象。

納入標準：(1)子宮內膜厚度≤0.70 cm；(2)年齡<40歲；(3)內分泌指標正常；(4)患者均具備冷凍保存2個以上卵裂期D3胚胎(其中至少1個優(yōu)質胚胎)或者1個優(yōu)質囊胚。排除標準：(1)B超診斷存在明顯的宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮畸形、輸卵管積液等；(2)有嚴重的肝、腎、心、肺功能障礙疾病；(3)藥物過敏；(4)已知或疑有雌激素依賴性惡性腫瘤；(5)生殖道感染或原因不明的生殖道出血。

本研究納入156例患者。根據宮腔內是否灌注rhGM-CSF凝膠分組：僅使用激素替代方案治療的為對照組(n=70)，在激素替代方案的基礎上給予rhGM-CSF宮腔內灌注的為實驗組(n=86)。實驗組患者根據灌注治療前子宮內膜厚度和灌注周期不同又分為3個亞組：將子宮內膜厚度為0.65～0.70 cm且灌注1周期的患者納入實驗A組(n=38)，子宮內膜厚度為0.60～0.65 cm且灌注2周期的患者納入實驗B組(n=32)，子宮內膜厚度≤0.60 cm且灌注3周期患者納入實驗C組(n=16)。

本研究通過成都市婦女兒童中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、治療方法

1.宮腔內rhGM-CSF凝膠灌注：實驗組患者在rhGM-CSF灌注前完善常規(guī)輔助檢查，明確有無藥物使用禁忌癥。實驗組患者均于月經干凈2～3 d后開始進行宮腔rhGM-CSF凝膠灌注，待患者充盈膀胱后取截石位，用窺陰器暴露宮頸，常規(guī)消毒鋪巾，使用人工授精管及2 ml注射器連接，抽吸0.5 ml左右的外用rhGM-CSF凝膠(金扶寧，長春金賽)，在B超引導下將人工授精管通過宮頸順著子宮曲度插入宮腔，在接近子宮底部后緩慢將rhGM-CSF凝膠注入宮腔，使凝膠均勻涂布于宮腔中上段，停留1 min后取出人工授精管。灌注周期指在1個月經周期的卵泡期給予3次rhGM-CSF宮腔內灌注(隔天1次)。A組、B組和C組患者分別灌注1、2和3個周期。

2.子宮內膜準備：子宮內膜準備均采用降調激素替代方案。對照組患者用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(醋酸亮丙瑞林，貝依，上海麗珠)3.75 mg降調3周后開始進行激素替代治療，第1～4天服用雌二醇/雌二醇地屈孕酮(芬嗎通，上海雅培)4 mg/d準備子宮內膜，第5天加至6 mg/d，第10天起加至8 mg/d，定期B超檢測子宮內膜厚度，直至B超提示內膜不再增長時，加用黃體酮(默克雪蘭諾，英國)40 mg/d進行轉化內膜，選擇卵裂期胚胎(第3天)或囊胚(第5天)行FET。實驗組患者灌注療程結束后，次月于月經周期第2～4天開始降調激素替代方案同對照組。

3.黃體支持和妊娠結局：移植后口服地屈孕酮(達芙通，上海雅培)40 mg/d，連續(xù)服用14 d。黃體酮陰道緩釋凝膠8%(默克雪蘭諾，英國)90 mg塞陰道，1次/d，連續(xù)用藥14 d。對于經積極治療后子宮內膜厚度仍未達到0.70 cm的患者，若患者強烈要求移植，知情同意的前提下，完成該周期FET治療。胚胎移植后28～35 d B超檢查見孕囊、胚芽、原始心管搏動為臨床妊娠(包括異位妊娠)。

4.觀察指標：患者的一般情況、黃體轉化日的子宮內膜厚度、臨床妊娠率、胚胎種植率、流產率及活產率等。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎種植率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般情況比較

本研究共納入156例患者，156個周期。實驗組和對照組患者的平均年齡、不孕年限、不孕類型及不孕因素比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者子宮內膜厚度及移植情況比較

實驗組和對照組患者宮腔灌注rhGM-CSF凝膠治療前子宮內膜厚度、優(yōu)質胚胎數及移植胚胎數比較均無顯著差異(P>0.05)；實驗組給予宮腔灌注rhGM-CSF凝膠治療后，黃體酮轉化日子宮內膜厚度顯著高于灌注前和對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者子宮內膜厚度及移植情況比較(-±s)

三、兩組患者妊娠結局比較

實驗組的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產率均顯著高于對照組(P<0.05)；兩組流產率比較無顯著差異(P>0.05)；異位妊娠因數據較少，未做統(tǒng)計學分析(表3)。

表3 兩組妊娠結局比較(%)

四、各實驗亞組子宮內膜厚度及移植情況比較

灌注前實驗A組患者子宮內膜厚度最厚，實驗C組最薄，各亞組組間比較有顯著差異(P<0.05)；灌注后各亞組子宮內膜厚度均有不同程度增長，實驗A組、實驗B組子宮內膜顯著厚于實驗C組(P<0.05)，而實驗A組與實驗B組比較無顯著差異(P>0.05)；各亞組患者優(yōu)胚數及移植胚胎數比較均無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 各實驗亞組子宮內膜厚度及移植情況比較(-±s)

五、各實驗亞組妊娠結局比較

實驗A組胚胎種植率、臨床妊娠率與實驗B組比較均無顯著差異(P>0.05)，實驗C組胚胎種植率、臨床妊娠率顯著低于實驗A組和實驗B組(P<0.05)；實驗A組和C組流產率顯著低于實驗B組(P<0.05)，實驗A組與實驗C組的流產率比較無顯著差異(P>0.05)；各組間活產率比較均有顯著差異(P<0.05)(表5)。

表5 各實驗亞組妊娠結局比較(%)

討 論

胚胎成功種植有兩個關鍵因素，即胚胎質量和子宮內膜容受性。而目前認為，子宮內膜容受性在胚胎成功種植的影響作用占2/3[5]。胚胎移植周期中的種植窗口期，子宮內膜厚度是反映子宮內膜容受性的重要指標之一。子宮內膜的厚度與妊娠結局相關，子宮內膜較厚的患者臨床妊娠率、活產率或者持續(xù)妊娠率更高[6]，而當子宮內膜厚度<0.7 cm時，將嚴重影響受精卵的著床[7]。對于薄型子宮內膜患者來說，可能會反復經歷取消周期或者胚胎著床失敗的痛苦，為了幫助這部分人群成功妊娠，目前常用的方法有藥物治療、子宮內膜機械刺激和宮腔灌注等[8]。臨床上常見的薄型子宮內膜多因反復宮腔操作史從而導致內膜基底層受損，單純的激素治療和簡單的內膜刺激對子宮內膜的生長并不能帶來明顯的效果。宮腔灌注通過局部的機械性刺激引起無菌性炎癥反應，可通過引起一系列趨化因子及細胞因子的分泌增加，促進子宮內膜上皮細胞增生及血管化過程，從而改善子宮內膜生長情況及容受性[9]。我們考慮在對宮腔的機械刺激同時，采用促進子宮內膜修復的藥物進行宮腔內灌注治療，則可能達到更好的治療效果。目前臨床上宮腔灌注常用的藥物有絨促性素、粒細胞集落細胞刺激因子(G-CSF)和單核細胞等，研究發(fā)現宮腔灌注常用的藥物在生殖系統(tǒng)、細胞增殖及黏膜修復中起到一定的作用[10]。rhGM-CSF作為一種多功能生長因子，其在促進創(chuàng)面愈合方面存在多方面作用：(1)rhGM-CSF在創(chuàng)面愈合的初期能夠促進巨噬細胞的增殖和趨化，從而加速吞噬細菌病原體達到預防創(chuàng)面感染的作用，同時rhGM-CSF 還可以激活血管內皮生長因子，促進創(chuàng)面新生血管的生長和成熟[11]；(2)rhGM-CSF 還能作用于成纖維細胞生長因子，促進膠原和肉芽組織的形成，同時調節(jié)創(chuàng)面轉化生長因子-β的表達，促進缺損處修復膠原纖維的正常沉積，減少愈后瘢痕組織的形成[12-13]；(3)rhGM-CSF還可以刺激表皮生長因子的表達，加速角質細胞的成熟和分化，從而促進創(chuàng)面組織的增殖修復和分化[14]。rhGM-CSF可以通過對炎癥因子的誘導、對組織的增殖修復，達到改善子宮內膜厚度及容受性的目的。本研究所用的rhGM-CSF凝膠，不同于其他研究所用的灌注藥物劑型，進行宮腔灌注后，rhGM-CSF凝膠更易黏附在子宮內膜表面，能更持久地發(fā)生作用。本研究結果顯示，FET前行宮腔內灌注rhGM-CSF凝膠可以改善子宮內膜厚度，實驗組灌注前內膜厚度為(0.65±0.53)cm，灌注后子宮內膜厚度為(0.74±0.13)cm。在妊娠結局方面，實驗組臨床妊娠率為74.42%，對照組的臨床妊娠率為44.29%，顯示宮腔灌注rhGM-CSF能顯著提高薄型子宮內膜患者的臨床妊娠率(P<0.05)，與國內其他研究采用G-GSF進行宮腔灌注的研究結果是一致的[15-17]。本研究結果顯示，實驗組的活產率也顯著高于對照組(P<0.05)，說明宮腔灌注rhGM-CSF可以改善內膜的厚度及容受性，改善助孕的妊娠結局并具有一定的安全性。本結果也與既往研究認為提高子宮內膜厚度可以改善輔助生殖助孕的臨床結局的觀點一致[6]。

本研究中實驗組患者根據子宮內膜厚度和灌注周期不同再次分組，探索增加灌注次數是否能夠進一步改善內膜厚度及妊娠結局。結果顯示，子宮內膜厚度≤0.6 cm患者雖然灌注了3個周期，在移植胚胎數及優(yōu)胚數無差異的情況下，子宮內膜厚度≤0.6 cm患者與另兩組比較種植率無顯著差異(P>0.05)。子宮內膜厚度≤0.6 cm患者雖然灌注次數最多，其內膜厚度較灌注前有所增長，但內膜厚度及妊娠結局仍然低于另兩組。

綜上所述，對薄型子宮內膜患者FET周期治療期間，行rhGM-CSF宮腔內灌注治療，能夠顯著改善患者的子宮內膜厚度和容受性，有效提高薄型子宮內膜患者的妊娠率，對于子宮內膜厚度≤0.6 cm患者，增加灌注次數可能并不能顯著改善妊娠結局。凝膠的劑型操作更方便，可以更好地黏附于宮內膜表面，從而發(fā)揮藥物的作用，可為臨床解決薄型子宮內膜提供了一種更佳的治療方案。

本研究選取的是FET周期患者，同時子宮內膜準備方案均采用降調激素替代治療，影響胚胎種植的干擾因素少、更具可比性、結果可靠性強[18-19]。本研究納入的對象只有實驗組與對照組的比較，而沒有設安慰劑組，所以使本研究結果有一定局限性。另外，本研究樣本量較小，尚需大量樣本進行嚴格隨機對照研究，以期得出更科學的結論。