中孕期合并肺動(dòng)脈高壓診治分析

周倩，彭萍，劉欣燕，陳蔚琳，李春穎，滕莉榮

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730)

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種少見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響母胎健康。PAH是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力升高，最終導(dǎo)致心臟功能衰竭[1-2]。妊娠期婦女血流動(dòng)力學(xué)的改變加重心臟負(fù)擔(dān)，故PAH患者出現(xiàn)心力衰竭的幾率增加，嚴(yán)重威脅母胎安全。但對(duì)于妊娠合并PAH患者終止妊娠的時(shí)機(jī)，觀點(diǎn)尚不一致[3]。本研究對(duì)協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科20余年收治的12例中孕期合并PAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為中孕期PAH孕婦的臨床管理尤其妊娠處理提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科2000年1月至2021年3月收治的12例中孕期合并PAH的孕婦的病歷資料。PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用超聲心動(dòng)圖(UCG)測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓，參照正常肺毛細(xì)血管楔壓≤15 mmHg、肺動(dòng)脈收縮壓≥30 mmHg可診斷[4]。中孕期定義：妊娠13～27+6周，是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PAH診斷(患者肺動(dòng)脈收縮壓≥30 mmHg)的中孕期孕婦；有完整的病例資料；有UCG監(jiān)測(cè)的肺動(dòng)脈壓數(shù)值。

二、研究方法

1.PAH分級(jí)及心功能分級(jí)：根據(jù)UCG測(cè)量的肺動(dòng)脈收縮壓分為輕度(30～49 mmHg)、中度(50～79 mmHg)、重度(>79 mmHg)[5]；心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2.合并癥分類：追溯原發(fā)性疾病，包括免疫系統(tǒng)疾病、心臟疾病、高血壓病等相關(guān)合并癥及疾病史。

3.觀察指標(biāo)：12例中孕期PAH患者的臨床特征、多學(xué)科會(huì)診建議、臨床管理方案以及妊娠處理方案/結(jié)局。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

描述性統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

一、患者基本情況

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的12例中孕期(孕周13～27周)PAH孕婦。其中，經(jīng)產(chǎn)婦3例，其余均為初產(chǎn)婦?；颊咂骄挲g29歲(17～41歲)。

12例中孕期PAH患者中，5例合并免疫系統(tǒng)疾病、2例合并先天性心臟病、2例有既往心肌炎病史、1例合并腎功能不全、1例合并高血壓病，1例無(wú)原發(fā)疾??；重度6例、中度5例、輕度1例；按照NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)4例、Ⅳ級(jí)4例(表1)。

二、臨床癥狀及診治經(jīng)過(guò)

1.癥狀及診斷：12例患者中11例有憋喘、活動(dòng)后胸悶加重及氣促(1例有上述癥狀的同時(shí)出現(xiàn)咳血)；另外1例無(wú)明顯臨床癥狀，因孕期高血壓行UCG檢查診斷PAH。

5例合并免疫系統(tǒng)疾病孕婦孕前均明確診斷免疫病且原發(fā)病控制穩(wěn)定，其中2例孕前因內(nèi)科基礎(chǔ)病行UCG檢查診斷為重度PAH，意外妊娠后自行停藥導(dǎo)致原發(fā)病活動(dòng)，其余3例均為中孕期出現(xiàn)心悸、憋喘等臨床癥狀后行UCG檢查診斷PAH。2例合并先天性心臟病(室間隔缺損)孕婦因心臟基礎(chǔ)疾病常規(guī)行UCG檢查確診(1例為孕前診斷中度PAH，1例在孕早期診斷PAH)，早孕期無(wú)明顯不適癥狀，隨孕周增大出現(xiàn)心臟不適癥狀就診。4例孕婦在中孕期出現(xiàn)憋喘、心悸或咳血癥狀后診斷PAH。

2.多學(xué)科會(huì)診：12例患者入院后均完善化驗(yàn)及評(píng)估，組織了多學(xué)科會(huì)診(產(chǎn)科、麻醉科、免疫內(nèi)科、心內(nèi)科、心外科、重癥監(jiān)護(hù)室、兒科)，對(duì)孕婦原發(fā)病情況、目前病情、能否通過(guò)藥物改善PAH病情、胎兒情況、終止妊娠時(shí)機(jī)和方式進(jìn)行了全面評(píng)估，并向患者及家屬充分知情告知。

多學(xué)科會(huì)診建議：11例出現(xiàn)臨床癥狀者限制體力活動(dòng)，吸氧改善肺循環(huán)；合并嚴(yán)重心衰的患者予以強(qiáng)心、利尿治療。其中5例合并免疫系統(tǒng)疾病的患者根據(jù)原發(fā)病情況個(gè)體化治療。另外1例無(wú)明顯臨床癥狀的患者交代繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

3.治療方案及結(jié)局：經(jīng)多學(xué)科會(huì)診并向患者及家屬充分知情告知后，12例患者中8例經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，3例選擇藥物引產(chǎn)，1例輕度PAH合并高血壓病孕26周繼續(xù)妊娠中。對(duì)于無(wú)明顯癥狀且要求繼續(xù)妊娠的患者，定期復(fù)查UCG評(píng)估肺動(dòng)脈壓及心功能，密切監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)及臨床癥狀，多學(xué)科的共同管理監(jiān)護(hù)。

12例患者中3例孕婦死于右心衰引起的多臟器衰竭(重度組2例，中度組1例)，其中2例合并免疫系統(tǒng)疾病、1例合并既往心肌炎史。孕婦死亡率達(dá)25%(3/12)。11例終止妊娠患者資料見(jiàn)表1。

表1 11例終止妊娠合并PAH患者的資料

討 論

PAH是一類因肺血管阻力升高而導(dǎo)致右心衰竭的進(jìn)展性疾病，該病無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)首發(fā)癥狀是活動(dòng)后氣短、暈厥或眩暈、胸痛或咳血。長(zhǎng)期的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室肥大，逐步發(fā)展為右心衰竭和全心衰竭。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PAH的中位生存期為2.8年，而妊娠期孕婦特殊的血流動(dòng)力學(xué)變化會(huì)加重PAH患者的心臟負(fù)擔(dān)，從而加速心衰的發(fā)生[6]。妊娠合并PAH的發(fā)病率約為1/100萬(wàn)～2/100萬(wàn)，多見(jiàn)于年輕及育齡女性，其死亡率高達(dá)30%～50%[7]。本研究中，中孕期合并PAH患者的死亡率達(dá)25%(3/12)，低于文獻(xiàn)水平，可能和孕周較小有關(guān)，也可能與正確的多學(xué)科臨床管理相關(guān)。

一、妊娠期PAH的診斷及分類

PAH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管(Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管)，但因其有創(chuàng)、放射性損害，在孕期開(kāi)展受到限制。臨床多采用UCG測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓來(lái)診斷PAH[8]。本研究12例患者均采用UCG這種無(wú)創(chuàng)操作通過(guò)測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓來(lái)診斷。

臨床上PAH分為原發(fā)性和繼發(fā)性[9]。原發(fā)性PAH原指病因未明的肺動(dòng)脈高壓。以往的原發(fā)性PAH患者中，具有肺動(dòng)脈高壓家族史的患者歸入家族性PAH，其余為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)[10]。我國(guó)最常見(jiàn)的PAH病因是先天性心臟病，其次為IPAH和結(jié)締組織病相關(guān)PAH。IPAH多見(jiàn)于中青年女性，免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)PAH病因多為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征[11]。本研究中，11例終止妊娠患者中有5例合并免疫系統(tǒng)疾病。

二、妊娠對(duì)PAH的影響

妊娠是一種特殊的生理狀態(tài)，從妊娠10周開(kāi)始左右心排出量增加，到妊娠20周左右達(dá)高峰，心搏出量增加30%～50%。在原有PAH的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致PAH加重[12]。

從本研究中的病例可以看出，PAH的嚴(yán)重程度和心功能密切相關(guān)，心功能不全，其PAH的嚴(yán)重程度也隨之升高，預(yù)后越差。12例患者中，11例有內(nèi)科合并癥，部分患者孕前已診斷PAH，由于PAH缺乏特異性臨床癥狀，大多數(shù)孕婦在早孕期無(wú)特殊不適主訴，隨孕周增大直至中孕期開(kāi)始出現(xiàn)喘憋等右心衰癥狀[13]。3例死亡孕婦的心功能均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。因此建議患有先天性心臟病、免疫系統(tǒng)疾病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)及時(shí)行UCG檢查，警惕PAH。

三、PAH對(duì)妊娠的影響

PAH的病理生理機(jī)制涉及到復(fù)雜的內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，肺循環(huán)壓力增高，常伴有肺血管重塑和功能異常，導(dǎo)致血管收縮影響血管舒張，影響呼吸和氧氣交換，孕婦將出現(xiàn)低氧血癥，進(jìn)而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。隨著孕周的增大，孕婦出現(xiàn)心悸、氣促、乏力、胸悶等右心衰竭癥狀而不可避免要終止妊娠[14]。本文中12例患者中11例在中孕期出現(xiàn)上述癥狀無(wú)法耐受繼續(xù)妊娠而選擇終止妊娠。

四、妊娠合并PAH終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式選擇

PAH的治療分病因治療和對(duì)癥治療，針對(duì)妊娠期PAH來(lái)說(shuō)，這些治療療效都不甚滿意。對(duì)于有妊娠需求的PAH患者，輕度PAH患者必須在多中心團(tuán)隊(duì)(產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科、兒科)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待妊娠至足月；而中重度PAH、心功能Ⅲ～Ⅳ患者應(yīng)避免妊娠，如發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)爭(zhēng)取在早孕期及時(shí)終止。

妊娠合并PAH患者終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式應(yīng)根據(jù)PAH程度、心功能狀況、原發(fā)病情況及孕周綜合評(píng)估[15]。

對(duì)于PAH孕婦的分娩方式并未達(dá)成共識(shí)，陰道分娩可能避免了全身麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法控制的陰道分娩產(chǎn)程和疼痛及宮縮刺激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響卻可以通過(guò)剖宮產(chǎn)來(lái)避免。本研究中除3例(均為小于20孕周且為中度PAH)孕婦選擇了藥物引產(chǎn)，其余8例均選擇全麻下剖宮產(chǎn)終止妊娠[16]。在多中心的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下仍有3例孕婦(均為20孕周以上)在產(chǎn)后24～72 h內(nèi)死于心衰后導(dǎo)致的多臟器衰竭。

五、妊娠期PAH的綜合管理

鑒于妊娠期PAH的高死亡率，結(jié)合本文12例患者的臨床特點(diǎn)，建議罹患免疫系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、既往心肌炎病史、腎病綜合癥、高血壓病等基礎(chǔ)疾病的備孕女性在孕前行UCG檢查評(píng)估心臟功能及肺動(dòng)脈壓情況。PAH患者原則上應(yīng)避免妊娠。但心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)且妊娠愿望強(qiáng)烈的孕婦可考慮在多科室(產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科、兒科)協(xié)調(diào)管理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下決定終止妊娠的時(shí)機(jī)，以保證母兒安全。

總之，PAH患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)極高，不建議妊娠。尤其是中重度PAH患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)在早孕期及時(shí)終止，避免隨孕周增大、病情加重進(jìn)而導(dǎo)致更為不良母嬰預(yù)后。