骨髓纖維化轉變?yōu)榧毙跃藓思毎籽?例報道

高文慧 王永祥

摘要：骨髓纖維化（PMF）是BCR-ABL陰性的骨髓增殖性疾病，以骨髓纖維化組織增生并髓外造血為特點，具有發(fā)展為急性髓系白血病的潛在風險。急性巨核細胞白血?。ˋML-M7）是急性髓系白血病中的一種少見類型，預后較差。本文通過報道1例PMF患者7年后轉變?yōu)锳ML-M7的臨床診斷及治療經(jīng)過，提高對骨髓纖維化發(fā)展為急性巨核細胞白血病的認知。

關鍵詞：骨髓纖維化;巨核細胞白血病;診斷治療;預后

【中圖分類號】R733.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-446-02

骨髓增生性腫瘤（MPN）包括原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）、真性紅細胞增多癥（PV）等，代表造血干細胞的異質性疾病，具有發(fā)展為急性髓細胞性白血病的潛在風險，其中在PMF中發(fā)生的風險最高，估計10年間大約10%[1]。骨髓纖維化（PMF）以骨髓纖維化組織增生并髓外造血為特點，其具有發(fā)展為急性白血病的潛在風險。PMF多轉化為急性髓系白血?。ˋML），常轉化的類型是M7、M0、M2，也有轉化為急性淋巴細胞白血病（ALL）的報道[2]。本文通過分析該病例，總結其診斷治療經(jīng)過，分析臨床演變過程，從而提高對骨髓纖維化發(fā)展為急性巨核細胞白血病的認知。

1.病例介紹：

患者女，76歲，因“診斷骨髓纖維化7年，發(fā)熱伴乏力7日”于2021年1月11日入院?；颊咭虺霈F(xiàn)頭暈、視物旋轉于2013年9月23日就診于“中國醫(yī)科血液醫(yī)院”查血常規(guī)：WBC 8.27*109/L，RBC 2.81*1012/L，HGB 76g/L，PLT 290*109/L;骨穿結果示：1.增生活躍（-）G=71.0%，E=6.0%，G/E=11.83;2.紅系比例減低，以中、晚幼紅為主;成熟紅細胞大小不等，易見淚滴樣、橢圓形及紅包碎片。診斷意見：此部位骨髓增生偏低，粒系分葉>桿狀，外周血可見幼粒、幼紅。骨髓活檢：骨髓纖維化，傾向于原發(fā)性骨髓纖維化。PNH檢驗陽性。明確診斷患者自行出院，出院后口服“生血丸、脈管康復片，血府逐瘀膠囊、再造生血片”等藥物。患者自訴服用上訴藥物，頭暈等癥狀未見好轉。自訴2016年起，服用保健品（具體不詳），癥狀略有好轉，期間未行系統(tǒng)性診治。

患者于2019年4月30日就診于我院門診，行血常規(guī)：WBC 31.15*109/L，RBC 3.16*1012/L，HGB 94g/L，PLT 159*109/L;結合病史，門診診斷為“骨髓纖維化”，建議服用“蘆可替尼”對癥治療;患者由于經(jīng)濟條件不允許，改服沙利度胺、潑尼松，聯(lián)合干擾素300u每周兩次皮下注射?；颊呶醋襻t(yī)囑，2020年6月13日因發(fā)熱就診于我科，于我科行骨穿細胞形態(tài)學示：骨髓：1.骨髓取材、徐片、染色良好;2.骨髓增生減低，粒：紅=7.0：1;3.粒系增生減低，中性桿狀核粒細胞比例減低、中性分葉核粒細胞比例增高;4.紅系增生減低，可見“淚滴”型紅細胞;5.淋巴細胞、單核細胞比例形態(tài)大致正常;7.巨核細胞全片共見8個，血小板易見。血片：白細胞增多，分類原始粒細胞占3%，并可見中性中、晚幼粒細胞;計數(shù)100個白細胞共見2個有核紅細胞;成熟紅細胞大小不等，可見“淚滴”型紅細胞，血小板易見。檢驗診斷：骨髓纖維化。骨髓活檢病理報告：骨髓組織中造血細胞稀少，可見大量增生的纖維組織，部分擠壓明顯。免疫組化結果：MPO（+），CD61（+），cD235a（+），CD34（血管+），CD117（少部分弱+），CD1a（-），CD68（+），CollagenIV（部分+），CKAE1/3（-），CgA（-），CD56（-），Syn（-），Ki67（約10%+）。特殊染色結果：網(wǎng)染（+）。結合免疫組化，符合骨髓纖維化。給予抗炎、糾正貧血等對癥治療，出院后規(guī)律口服蘆可替尼，期間定期復查血常規(guī)。2020年9月因貧血于我院急診科輸去白懸浮紅細胞;2020年12月04日因出現(xiàn)發(fā)熱、最高體溫38℃，伴周身乏力、胸憋氣短，就診于我科門診行血常規(guī)+血沉示：WBC 13.05*109/L，RBC 2.13*109/L，HGB 70g/L，PLT 87*109/L，ESR 95mm/h，在我院住院治療，給予糾正貧血、抗炎治療。并分別于12月7日、14日給予聚乙二醇干擾素α-2b注射液180ug皮下注射，癥狀緩解后出院。

患者因反復發(fā)熱于2021年1月11日再次住院，先后給予頭孢吡肟、美羅培南等抗感染治療，效果不佳，調整藥物給予替加環(huán)素聯(lián)合卡泊芬凈治療。行骨髓穿刺示：急性髓系白血病，形態(tài)學考慮M7，建議行流式細胞檢測。免疫分型回報：骨髓中可見81.39%異常原始幼稚細胞，表達CD33、CD13dim、CD7、CD4、CD123dim、CD71dim、CD36，部分表達CD117、HLA-DR、CD38、CD61、CD41a，其余均不表達，為異常原始幼稚髓細胞，免疫表型提示AML（M7可能性大）。基因檢測：JAK2、TET2、ASXL1、EZH2、CTCF基因發(fā)生突變，伴有WT1融合基因高表達。結合骨髓象及免疫分型考慮患者目前診斷為：急性髓系白血病-M7（骨髓纖維化轉化）。給予阿糖胞苷聯(lián)合高三尖杉酯堿化療，同時聯(lián)合口服蘆可替尼，患者自動出院。

2.分析：

骨髓纖維化（PMF）的確切病因還不清楚，但多數(shù)認為是多能造血祖細胞發(fā)生染色體突變后引起的病變，其預后差，總生存期短[3]。PMF在開始的10年內轉化為AL的發(fā)生率為5%～30%，多轉化為急性髓系白血病，其中以急性巨核細胞白血病（M7）最常見[4]。巨核細胞白血?。ˋML-M7）是急性髓系白血病中一種少見的類型，是AML的一個亞型，約占其3%～5%[5]。AML-M7起病急、病程短、進展快、復發(fā)率高，無特殊癥狀;常合并骨髓纖維化，預后較差。

患者確診骨髓纖維化7年，間斷藥物治療，因反復發(fā)熱再次住院，行骨髓穿刺考慮M7可能性大，進一步通過免疫分型及基因檢測等確診患者PMF轉化為AML-M7，給予化療聯(lián)合口服蘆可替尼治療后，患者及家屬要求自動出院，未能復查骨髓象變化，最終治療效果不詳?；仡櫸墨I，既往相關患者的預后不佳，無論化療與否、采用何方案化療，患者在發(fā)生轉變后1月-3年內死亡[6]。對此類患者進行基因檢測發(fā)現(xiàn)，JAK2基因突變在原發(fā)性骨髓纖維化中的發(fā)生率為40%～50%[7]，其中JAK2、TET2、ASXL1、EZH2、CTCF基因發(fā)生突變與急性髓系白血病的預后及其相關。蘆可替尼是一種口服的JAK1/2抑制劑，作用于JAK-STAT信號通路。有研究表明，蘆可替尼可通過減少炎性因子的產(chǎn)生和對腫瘤克隆的抑制實現(xiàn)對于骨髓微環(huán)境改善的可能[8]。各項試驗表明蘆可替尼已在骨髓纖維化治療中取得了良好效果，不僅改善臨床癥狀，而且延長患者的生存期[9]。但蘆可替尼在該疾病的治療效果仍需進一步研究，期待更多的臨床試驗為其治療提供可靠的依據(jù)。

3.討論：

對比患者轉化為急性巨核細胞白血病前后免疫分型結果，可見分型改變。由于病例數(shù)較少，該變化在轉化中所起的作用尚不明確，需進一步研究。

參考文獻：

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[9]牛彤，吳濤，楊文娟，白海.JAK抑制劑蘆可替尼在原發(fā)性骨髓纖維化治療中的研究進展[J].臨床血液學雜志，2018，31（09）：720-724.

[作者簡介]高文慧，女，在讀碩士研究生，內蒙古醫(yī)科大學 E-mail：1059058889@qq.com。

[通訊作者]王永祥，男，主任檢驗師，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科 E-mail：hhhtwyx@163.com。

1.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內蒙古呼和浩特 010050 2.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科 內蒙古呼和浩特 010050