促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)

武志平

摘要：促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理，就是在圍手術(shù)期通過(guò)綜合應(yīng)用多學(xué)科管庫(kù)方法，整合一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，通過(guò)有效、合理、適度地調(diào)整圍術(shù)期優(yōu)化方案，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者生命質(zhì)量。促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)生在圍術(shù)期所起的作用，需麻醉科醫(yī)生提供最優(yōu)手術(shù)條件、最小化疼痛和保障患者生命安全、患者合并疾病得到有效治療以及患者的康復(fù)轉(zhuǎn)變。促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理的核心是盡量減輕手術(shù)過(guò)程中機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕患者心理及機(jī)體的損傷、預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防終于治療。

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-398-01

一、術(shù)前管理及措施

1、入院評(píng)估

主要內(nèi)容為入院基本評(píng)估，評(píng)估是否進(jìn)入加速康復(fù)外科（ERAS）

2、術(shù)前宣教

個(gè)體化宣教是 ERAS成功的重要因素。針對(duì)患者的個(gè)體化情況，術(shù)前通過(guò)口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期的相關(guān)治療手段、ERAS手術(shù)成功的病例，同時(shí)講解 ERAS各種優(yōu)化措施的具體實(shí)施方法以及早期出院計(jì)劃，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到自身在此計(jì)劃中的重要作用，減輕患者的焦慮，緩解其緊張情緒，取得配合，可促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)前宣教建議從患者入院前的門診開(kāi)始，直至手術(shù)前持續(xù)進(jìn)行，以便給患者提出問(wèn)題的機(jī)會(huì)，并確保信息被充分理解。

3、術(shù)前訪視、評(píng)估

術(shù)前訪視建議由ERAS工作小組完成，主要包括病房護(hù)理評(píng)估（主管醫(yī)生和病房護(hù)士）、麻醉護(hù)理評(píng)估（麻醉醫(yī)生）、手術(shù)室評(píng)估（手術(shù)護(hù)士）及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生評(píng)估。團(tuán)隊(duì)的成員均應(yīng)側(cè)重于不同的評(píng)估內(nèi)容。

（1）手術(shù)醫(yī)生與患者及家屬充分討論溝通，獲得手術(shù)知情同意。包括告知手術(shù)相關(guān)操作、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、戒煙戒酒、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整、術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血、神經(jīng)功能障礙等）。

（2）醫(yī)護(hù)訪視時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言，多使用肢體語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)安慰。通過(guò)介紹成功病例和成熟醫(yī)療技術(shù)以減輕患者對(duì)手術(shù)的顧慮;注意詢問(wèn)患者的睡眠質(zhì)量，必要時(shí)于手術(shù)前一晚使用鎮(zhèn)靜藥物，保證睡眠;建議提前告知手術(shù)室的大致環(huán)境和當(dāng)日手術(shù)流程，并介紹減輕疼痛的措施，幫助患者消除對(duì)疼痛的顧慮。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)生應(yīng)充分評(píng)估和改善患者的各系統(tǒng)功能，實(shí)施戒煙戒酒、氧療、控制血壓、改善心臟前后負(fù)荷、內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)、圍手術(shù)期電解質(zhì)平衡及術(shù)后靜脈血栓栓塞（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（4）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并下達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑，填寫并記錄相應(yīng)的評(píng)分量表，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。患者良好的術(shù)前體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況可以確保術(shù)前準(zhǔn)備的完善，并保證術(shù)后高質(zhì)量的康復(fù)。

（5）術(shù)前氣道評(píng)估及管理，對(duì)手術(shù)過(guò)程充分講解、戒煙、學(xué)習(xí)咳嗽等。對(duì)于高?；颊咧贫ǚ尾靠祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃

（6）ERAS工作小組應(yīng)對(duì)訪視結(jié)果進(jìn)行共同討論，并制定相關(guān)的處理措施。

二、術(shù)中管理及措施

（1）術(shù)前給予皮下局部麻醉，手術(shù)時(shí)間>3h，術(shù)畢時(shí)再次給予。

（2）麻醉方式的選擇，充分的術(shù)前心理準(zhǔn)備、患者與麻醉醫(yī)生之間的和諧溝通、患者較為舒適且呼吸道通暢的體位、適當(dāng)?shù)念^皮神經(jīng)阻滯、恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒皥F(tuán)隊(duì)合作均是喚醒麻醉成功進(jìn)行的關(guān)鍵。

（3）術(shù)中疼痛管理，局部鎮(zhèn)痛與全身鎮(zhèn)痛相結(jié)合，以麻醉深度及局部檢測(cè)及局部麻醉技術(shù)鎮(zhèn)痛為主，減少阿片類藥物的全身應(yīng)用。

（4）術(shù)中體溫管理，維持術(shù)中生理體溫>36℃，主動(dòng)保溫。

（5）液體治療方案和術(shù)中循環(huán)管理，術(shù)中嚴(yán)格控制動(dòng)脈血壓和維持腦血流量的穩(wěn)定，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，動(dòng)脈穿刺置管計(jì)算CO、SV、PPV等指標(biāo)，并及時(shí)干預(yù)。

（6）氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略，建議術(shù)中呼吸末co2維持正常的低限，不推薦長(zhǎng)期預(yù)防性過(guò)度通氣治療，低潮氣量適度的過(guò)度通氣。

（7）預(yù)防性應(yīng)用抗生素的使用，手術(shù)即將開(kāi)始時(shí)用藥（麻醉后或切開(kāi)皮膚前），手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在3-4h后重復(fù)給藥一次。

（8）實(shí)施微創(chuàng)神經(jīng)外科理念，選擇合適的手術(shù)體位和手術(shù)入路、設(shè)計(jì)合理的手術(shù)切口、局部備皮、術(shù)中精細(xì)操作、使用局部麻醉藥物、優(yōu)化切口縫合方式、避免常規(guī)留置引流管等措施。

三、術(shù)后管理、出院及隨訪階段

1、術(shù)后管理

（1）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理，建議術(shù)后6h可考慮進(jìn)食清流質(zhì)，恢復(fù)腸道通氣可由流質(zhì)轉(zhuǎn)為半流飲食;動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)食時(shí)間。

（2）術(shù)后疼痛管理，術(shù)后疼痛的評(píng)估，多模式鎮(zhèn)痛以及選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物。

（3）術(shù)后管道管理（消化道、呼吸道、尿道等），選擇性應(yīng)用各類管道，盡量減少各類管道的使用或盡早拔除，有助于降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并減少使用管道對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)、心理和情緒可能造成的影響。

（4）術(shù)后氣道管理，采用靜脈用藥及霧化吸入。

（5）術(shù)后應(yīng)激性黏膜病變管理，應(yīng)激性消化道出血的預(yù)防和治療，早期給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變。

（6）提前預(yù)測(cè)PONV高危人群，盡早聯(lián)合用藥。

（7）術(shù)后癲癇管理，高?；颊呖深A(yù)防性用藥，發(fā)作處理后及時(shí)查超聲影像資料排除疾病因素。

（8）術(shù)后液體管理，應(yīng)快速減少靜脈液體輸注。

（9）術(shù)后VTE管理，低?；颊邿o(wú)需藥物或物理預(yù)防措施，中?；颊邇H采用物理措施，高?；颊咴贌o(wú)高血壓風(fēng)險(xiǎn)下，建議藥物措施，極高危的患者，可據(jù)情況并用。

（10）神經(jīng)康復(fù)治療，麻醉清醒后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，穿上端坐，床旁站立直至下床活動(dòng)。

2、出院：評(píng)估是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)固體飲食，無(wú)需液體治療、口服鎮(zhèn)痛藥可良好止痛，傷口愈合良好，無(wú)感染跡象，器官功能良好，可自由活動(dòng)。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)縮短住院時(shí)間及早期出院并非是ERAS的最終目的，應(yīng)結(jié)合患者的病情及術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的出院標(biāo)準(zhǔn)。

3、隨訪：出院后24-48h內(nèi)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，包括出院后指導(dǎo)、疼痛評(píng)估、傷口護(hù)理、出院后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。術(shù)后30d，患者應(yīng)至門診回訪，回訪內(nèi)容包括上九的生長(zhǎng)狀況，查詢病理學(xué)檢查結(jié)果，制定后續(xù)治療計(jì)劃，需重點(diǎn)關(guān)注出院后并發(fā)癥應(yīng)有所預(yù)料和警惕，建立“綠色通道”隨時(shí)滿足患者因并發(fā)癥而在此入院的需求。

促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理，在具體臨床實(shí)踐過(guò)程中，需秉持“安全第一”的基本原則，結(jié)合患者的病情、手術(shù)方式、醫(yī)院及團(tuán)隊(duì)的實(shí)際情況，為患者制定個(gè)體化的ERAS實(shí)施方案，以提高患者圍手術(shù)期管理的質(zhì)量和效率，避免簡(jiǎn)單、機(jī)械化地套用ERAS方案。

山西省汾陽(yáng)醫(yī)院麻醉科 032200