血漿D-二聚體水平預測產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的價值及影響因素分析

李偉英 苗 輝 于 莉 林昌玉 張 敏

1儋州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 儋州 571799

2儋州市人民醫(yī)院檢驗科，海南 儋州 571799

產(chǎn)婦分娩屬于女性正常的生理過程，但是分娩后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），由于分娩后產(chǎn)婦深靜脈中血液出現(xiàn)異常凝集，導致管腔發(fā)生阻塞并形成靜脈回流障礙，嚴重者會導致死亡。近年來產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生率呈升高趨勢[1]。因此早期診斷治療及預防產(chǎn)婦下肢DVT對改善預后、提高生活質(zhì)量具有積極意義。D-二聚體（D-dimer，D-D）是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物，其表達水平升高表明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進[2]，因而D-D水平對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要的意義。本研究探討血漿D-D水平預測產(chǎn)后下肢DVT的價值，以期為臨床治療提供指導和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2020年5月儋州市人民醫(yī)院分娩后出現(xiàn)下肢DVT的產(chǎn)婦臨床資料。納入標準：（1）在本院接受產(chǎn)前登記及分娩；（2）患者年齡23～37歲；（3）經(jīng)靜脈造影檢查確診為DVT。排除標準：（1）特發(fā)性血小板減少性紫癜；（2）心功能不全；（3）圍產(chǎn)期因凝血功能疾病或因其他疾病使用抗凝藥物。根據(jù)納入與排除標準，最終納入發(fā)生下肢DVT的產(chǎn)婦作為血栓組（n＝86），未發(fā)生下肢DVT的產(chǎn)婦為對照組（n＝90）。血栓組，年齡23～37歲，平均（29.5±3.4）歲。對照組，年齡23～36歲，平均（29.3±3.8）歲。兩組產(chǎn)婦年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 D-D水平檢測方法

分娩前1 d和分娩后1 d空腹抽取靜脈血3 ml，以2000 r/min的速度，離心30 min，分離血清后立即進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定產(chǎn)婦D-D濃度，試劑盒均在有效期內(nèi)使用，儀器選用STA-R Evolution血凝分析儀。

1.3 資料收集

收集兩組產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、孕期增重、盆腔感染史、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、胎兒數(shù)量、妊娠期合并癥、妊娠期感染、早產(chǎn)、羊水過少、胎兒窘迫、胎膜早破、產(chǎn)前出血、分娩方式、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥期感染、臥床時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳截斷點、靈敏度、特異度和曲線下面積（area under the curve，AUC）；下肢DVT發(fā)生的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿D-D水平比較

血栓組產(chǎn)婦血漿D-D水平（1.77±0.90）mg/L高于對照組產(chǎn)婦（0.32±0.11）mg/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 血漿D-D預測產(chǎn)后DVT的價值

血漿D-D診斷下肢DVT根據(jù)ROC曲線確定，AUC為0.842（95CI%：0.731～0.886），最佳截斷點1.042 mg/L，靈敏度為74.81%，特異度為71.04%（圖1）。

圖1 血漿D-D診斷下肢DVT的ROC曲線

2.3 下肢發(fā)生DVT影響因素的單因素分析

兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕期增重情況、盆腔感染史、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、胎兒數(shù)量、妊娠期感染、羊水過少、胎膜早破、產(chǎn)前出血和產(chǎn)褥期感染比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦的妊娠期合并癥發(fā)生率、早產(chǎn)發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率、分娩方式、產(chǎn)后出血量和臥床時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 產(chǎn)婦分娩后下肢發(fā)生DVT影響因素的單因素分析

2.4 下肢發(fā)生DVT影響因素的多因素分析

以產(chǎn)后發(fā)生DVT為因變量，以D-D水平、妊娠合并癥、早產(chǎn)、胎兒窘迫、分娩方式、產(chǎn)后出血量、臥床時間作為自變量，并將其納入Logistic多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示，伴有妊娠合并癥、產(chǎn)后出血量≥1000 ml、臥床時間≥3 d、D-D水平＞1.042 mg/L是產(chǎn)后發(fā)生DVT的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表2 產(chǎn)婦分娩后下肢發(fā)生DVT影響因素的多因素分析

3 討論

下肢DVT屬于血管外科常見的疾病，發(fā)生DVT后患者臨床癥狀為肢體疼痛和腫脹，局部張力明顯升高，特別是出現(xiàn)大靜脈栓塞會導致壞疽形成，造成肢體殘疾，對患者康復帶來嚴重的影響[3]。婦產(chǎn)科下肢DVT好發(fā)于孕產(chǎn)婦，研究顯示，孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT的風險是同齡未妊娠女性的4～6倍，嚴重威脅母嬰健康[4]。研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢DVT通常有三個因素造成：（1）血液呈高凝血狀態(tài)，妊娠晚期孕婦血小板功能出現(xiàn)改變，血漿纖維蛋白原、凝血因子均顯著增多，血液呈現(xiàn)高凝血狀態(tài)，同時圍產(chǎn)期使用藥物導致血液凝血狀態(tài)發(fā)生改變，而且產(chǎn)程過程中由于出汗、禁食、補液不足等因素均會導致脫水，血液發(fā)生濃縮進而加速血栓形成[5-6]。（2）由于產(chǎn)程過程中靜脈穿刺等會導致血管壁發(fā)生損傷，膠原纖維暴露，因此具有抗凝作用蛋白質(zhì)減少，組織凝血酶釋放增多，血小板凝聚力增強，血液凝固加速促進了血栓形成[7]。（3）孕產(chǎn)婦由于長期臥床、麻醉藥物使用等因素會造成下肢血流緩慢，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，容易形成局部血栓[8-9]。目前臨床診斷DVT主要是采取早期診斷和開展預防治療，但是常規(guī)的超聲雖然可以明確診斷，卻無法早期對DVT的發(fā)生進行預測，因此臨床越來越多的研究開始尋找血清學指標進行早期預判。

本研究結(jié)果顯示，血栓組產(chǎn)婦血漿D-D水平高于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義；血漿D-D診斷下肢DVT根 據(jù)ROC曲 線 確 定，AUC為0.842（95%CI：0.731～0.886），最佳截斷點1.042 mg/L，靈敏度為74.81%，特異度為71.04%，表明血漿D-D水平可有效預測產(chǎn)后下肢DVT，因為D-D是人體交聯(lián)蛋白被內(nèi)生性纖溶系統(tǒng)溶解后形成的纖維蛋白，并與聚合體被凝血因子分解產(chǎn)物，其表達水平可以反映血栓是否形成，正常人體內(nèi)有2%～3%的纖維蛋白原可以生理性地轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，因此正常狀態(tài)下幾乎在體內(nèi)可以檢測到微量的D-D，但當纖維蛋白形成增多并分解造成了血液纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，使D-D顯著升高[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，D-D含量還可提示血栓直徑變化，可用于指導抗凝和溶栓治療藥物選擇和療效評價，同時還可以根據(jù)D-D定期檢測結(jié)果制定實時的治療方案[12-14]。孕婦隨著孕周增加，體內(nèi)的凝血功能與纖溶系統(tǒng)發(fā)生較大改變，表現(xiàn)為體內(nèi)高凝血狀態(tài)與纖溶活性增強，因此部分孕婦分娩前體內(nèi)D-D水平會升高[15]。

本研究結(jié)果顯示，血栓組產(chǎn)婦血漿D-D水平均高于對照組產(chǎn)婦，提示在分娩后發(fā)生下肢DVT的產(chǎn)婦體內(nèi)存在血漿D-D水平高表達。通過Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，伴有妊娠合并癥、產(chǎn)后出血量≥1000 ml、臥床時間≥3 d、D-D水平＞1.042 mg/L是產(chǎn)后發(fā)生DVT的獨立危險因素。本研究分析了血漿D-D水平預測分娩后DVT的價值，并對發(fā)生DVT的高危因素進行了分析，為臨床指導產(chǎn)婦預防DVT發(fā)生提供依據(jù)，這在以往研究相對少見。但是本研究納入臨床資料較少，而且未能對兩項指標聯(lián)合診斷價值進行分析，還需要進一步擴充樣本量、延長隨訪時間論證分析[16-19]。董蕾[20]探討孕期、產(chǎn)褥期D-D水平變化與靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的關(guān)系，將圍產(chǎn)期保健及分娩的孕產(chǎn)婦與健康人群的臨床資料進行對比發(fā)現(xiàn)，孕期及產(chǎn)褥期血漿D-D水平呈現(xiàn)升高-下降-升高變化，且均高于未孕女性，分娩方式影響D-D水平，產(chǎn)后24 h D-D水平對產(chǎn)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生具有一定預測價值，同本研究結(jié)果相似。

綜上所述，D-D水平變化預測產(chǎn)后DVT發(fā)生具有較高的臨床價值，D-D水平增高是產(chǎn)后發(fā)生DVT的獨立危險因素。