脊柱結(jié)核患者術(shù)前下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

史志國(guó) 唐 愷 王 菲 陳 玢 劉 毅

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科，北京 101149

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科，北京 101149

3北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所細(xì)菌免疫研究室，北京 101149

靜脈血栓栓塞癥是一種發(fā)病率和病死率均較高的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是靜脈血栓栓塞的常見原因，亦是脊柱外科圍手術(shù)期的常見嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]，患者若不能得到及時(shí)的治療，可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，而血栓一旦脫落，有可能導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的健康與生命[4-5]。DVT是常見的心血管疾病，其發(fā)生與感染等多種因素有關(guān)[6-7]。脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的一種結(jié)核，脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[8]。雖然多數(shù)脊柱結(jié)核患者經(jīng)過抗結(jié)核治療后效果滿意，但是仍有10%～43%脊柱結(jié)核并發(fā)神經(jīng)功能損傷[9]，部分患者需要行外科手術(shù)治療[10]。本研究分析了脊柱結(jié)核患者術(shù)前DVT的發(fā)生率，并探討脊柱結(jié)核患者術(shù)前DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為DVT的預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2020年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的行脊柱結(jié)核手術(shù)患者的臨床資料。共納入227例行脊柱結(jié)核手術(shù)的患者，其中，24例患者為DVT患者，203例患者為非DVT患者。

1.2 資料收集

收集患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、是否合并原發(fā)性高血壓、體重指數(shù)、D-二聚體水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、白蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)回歸分析經(jīng)驗(yàn)性樣本量經(jīng)驗(yàn)性計(jì)算方法（events per-variable，EPV）法，進(jìn)行Logistic回歸建模，且建模結(jié)果穩(wěn)定。將單因素分析篩選出的因素納入Logistic回歸模型分析脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT的影響因素。計(jì)量資料若方差齊以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若方差不齊，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱結(jié)核患者合并術(shù)前DVT影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，DVT患者與非DVT患者的年齡、是否合并原發(fā)性高血壓、白蛋白水平和D-二聚體水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DVT患者和非DVT患者的性別、體重指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 脊柱結(jié)核術(shù)前合并DVT影響因素的單因素分析

2.2 脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、是否合并原發(fā)性高血壓、D-二聚體水平、白蛋白水平作為自變量，術(shù)前合并DVT作為因變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，白蛋白水平降低、高齡和D-二聚體水平升高均是脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

DVT是脊柱外科圍手術(shù)期的常見嚴(yán)重并發(fā)癥。研究顯示，大部分DVT患者的病情隱匿，臨床癥狀和體征均不明顯[11]。脊柱結(jié)核手術(shù)是一種復(fù)雜的外科手術(shù)，具有手術(shù)操作難度大、創(chuàng)傷較大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、前后聯(lián)合入路等特點(diǎn)[12-13]。脊柱結(jié)核患者術(shù)中多采用俯臥位、側(cè)臥位等體位。由于脊柱結(jié)核患者術(shù)中多需變換體位，易對(duì)腹部及下肢靜脈造成牽拉、壓迫，從而改變靜脈的血流動(dòng)力學(xué)，有可能進(jìn)一步加重血栓形成或使血栓脫落，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，因此，脊柱結(jié)核患者術(shù)前行相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)性治療顯得尤為必要。

表2 脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT影響因素的多因素Logistic回歸分析（n＝24）

下肢血管內(nèi)膜損傷、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)是DVT的3個(gè)誘發(fā)因素[14]。脊柱結(jié)核患者術(shù)前多需臥床休息，但下肢靜脈血流速度降低，血液在下肢血管內(nèi)流速緩慢，容易發(fā)生DVT。本研究結(jié)果顯示，年齡、白蛋白水平降低和D-二聚體水平升高均是脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴隨著年齡增加，高血壓、糖尿病、高血脂等合并癥逐漸增多，老年患者血液凝血因子活性增加，這些均增加了靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。脊柱結(jié)核患者病程均較長(zhǎng)，長(zhǎng)期機(jī)體炎性反應(yīng)可導(dǎo)致白蛋白降低，低白蛋白可導(dǎo)致血管通透性增高，漏出液增多，使血細(xì)胞比容升高，血液黏稠度增加，進(jìn)而促進(jìn)血栓的形成。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物[16-17]，凝血和纖溶系統(tǒng)的激活會(huì)使急性血栓患者的D-二聚體水平明顯升高[18]，因此，當(dāng)脊柱結(jié)核患者的D-二聚體水平明顯升高時(shí)，應(yīng)高度重視靜脈血栓發(fā)生的可能。

劉樂[19]的研究發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病患者術(shù)前DVT的發(fā)生率為4%，腰椎間盤突出癥患者術(shù)前DVT的發(fā)生率為5.9%。陳建東等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為7.53%。本研究結(jié)果顯示，脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT的發(fā)生率為10.6%，均高于上述研究結(jié)果?？赡茉颍旱谝?，脊柱結(jié)核是一種慢性感染性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，感染是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究中的全部患者均為結(jié)核病患者。結(jié)核病是慢性細(xì)菌性傳染性疾病，因此，增加了DVT的風(fēng)險(xiǎn)。第二，脊柱結(jié)核患者的病史較長(zhǎng)，感染病灶多破壞多個(gè)椎體，患者多需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，而長(zhǎng)時(shí)間臥床是DVT的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。第三，結(jié)核病是一種消耗性疾病，患者平素機(jī)體較弱，低血紅蛋白、低白蛋白的患者較多，而二者水平較低是DVT的危險(xiǎn)因素。以上因素均增加了脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

另外，本研究也存在一定的局限性，由于本研究發(fā)生DVT的患者數(shù)量較少，僅24例，雖然滿足了Logistic回歸的基本樣本量需求，但是根據(jù)EPV原則建議DVT患者數(shù)達(dá)到40人以上時(shí)，回歸建模結(jié)果將更穩(wěn)定，本研究Logistic回歸結(jié)果可能存在參數(shù)估計(jì)不穩(wěn)定的情況。

綜上所述，DVT在術(shù)前脊柱結(jié)核患者中的發(fā)生率較高，其中，年齡高、白蛋白水平降低、D-二聚體水平增高均是脊柱結(jié)核患者術(shù)前合并DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。及時(shí)識(shí)別上述患者，盡早對(duì)其行相關(guān)檢查及干預(yù)性治療顯得尤為必要。