腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈性潰瘍的療效觀察

段 飛 張有卓 王 斌 魏 東

巴彥淖爾市醫(yī)院血管腹壁疝外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000

下肢靜脈曲張作為一種常見的慢性靜系統(tǒng)疾病，好發(fā)于30～70歲女性患者[1]。其發(fā)病原因是靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈血液回流，從而導(dǎo)致患者下肢淺靜脈曲折擴(kuò)張[2]。下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer，VLU）是下肢靜脈曲張的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。雖然目前有多種治療方法，但如果不能有效緩解持續(xù)性靜脈高壓，則會導(dǎo)致VLU復(fù)發(fā)。因此解決大隱靜脈反流和阻斷病灶周圍的連通分支是治療VLU關(guān)鍵[4]。傳統(tǒng)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)存在較多術(shù)后并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此需聯(lián)合其他手術(shù)治療，以避免傳統(tǒng)手術(shù)帶來的不良反應(yīng)。腔內(nèi)激光療法在治療大隱靜脈曲張中具有良好的臨床療效，但術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，如皮下血腫和隱神經(jīng)損傷等[5-6]。而超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法已在慢性靜脈疾病的治療中取得了良好效果[5]，因此本研究探討腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療VLU的效果，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年1月巴彥淖爾市醫(yī)院治療的VLU患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)下肢血管造影、彩色多普勒超聲等確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[7]；（2）年齡19～75歲；（3）下肢靜脈曲張分級系統(tǒng)的分期為C6期未愈合的靜脈潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他類型皮膚疾??；（2）惡性腫瘤；（3）近3個(gè)月具有急性心肌梗死、腦梗死、上消化道出血等重癥病史；（4）伴有感染；（5）長期使用激素類藥物。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入180例VLU患者，根據(jù)治療方式不同分為腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療作為激光組（n＝90）；大隱靜脈曲張高位結(jié)扎聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療作為結(jié)扎組（n＝90）。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 手術(shù)方法

結(jié)扎組患者，手術(shù)前標(biāo)記穿刺點(diǎn)，硬膜外麻醉成功后，患者仰臥位行大隱靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)。通過超聲對大隱靜脈進(jìn)行定位，在股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)即切口3 cm處分離大隱靜脈，抬高并結(jié)扎大隱靜脈的主干及其屬支。在超聲引導(dǎo)下向遠(yuǎn)端的大隱靜脈中注射3%聚桂醇。從小腿遠(yuǎn)端段到遠(yuǎn)心端進(jìn)行穿刺，成功后留置針管并用0.9%氯化鈉溶液封管。通過留置針注入3%聚桂醇（不得超過2 ml），拔下留置針后壓迫1 min，然后立即從踝部到腹股溝區(qū)域用自黏繃帶包扎。3%聚桂醇制備：將兩個(gè)10 ml注射器與一個(gè)醫(yī)用硅膠三通旋塞閥連接，并注射2 ml硬化劑聚桂醇注射液和6 ml的空氣充分混合共20次，進(jìn)行前十次混合后，將三通閥旋緊。產(chǎn)生白色均勻且細(xì)小的泡沫湍流為配置好的3%泡沫硬化劑10 ml。將止血帶放在膝關(guān)節(jié)下方3 cm處，當(dāng)淺靜脈充盈后，小腿段大隱靜脈主干及曲張靜脈屬支用20 G留置針多點(diǎn)穿刺并留置軟管，協(xié)助抬高患肢，使靜脈曲張的血液完全排空。

激光組患者，硬膜外麻醉成功后，患者仰臥位，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)在內(nèi)側(cè)踝前大隱靜脈的起點(diǎn)穿刺，引入激光纖至腹股溝區(qū)大隱靜脈匯入點(diǎn)下方1 cm處，設(shè)置設(shè)備參數(shù)16 W，6000 J，移動(dòng)激光導(dǎo)絲至膝上段直至大隱靜脈完全閉塞，并退出激光導(dǎo)絲。超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射方法同結(jié)扎組。再壓迫5 min后，遠(yuǎn)心端壓迫并用彈性繃帶包扎。兩組患者手術(shù)后患者臥床24 h，2 d后進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每天5次，每次10 min；術(shù)后10 d，取下繃帶穿二級彈力襪3個(gè)月。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行潰瘍面換藥處理。

1.3 觀察及判定指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)出血量），潰瘍愈合率、潰瘍愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后2年潰瘍復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時(shí)間。比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月兩組患者靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[8]和潰瘍面積。潰瘍愈合為潰瘍創(chuàng)面完全愈合，新生皮膚完全覆蓋創(chuàng)面。原來潰瘍部位再次出現(xiàn)潰瘍?yōu)闈儚?fù)發(fā)。VCSS包括疼痛程度、靜脈曲張、皮膚硬結(jié)、潰瘍數(shù)量及持續(xù)時(shí)間等10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度評分，評分范圍0～3分，評分越高表示患者病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)或正態(tài)分布，采用（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

激光組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于結(jié)扎組，手術(shù)出血量少于結(jié)扎組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 VCSS評分和潰瘍面積比較

術(shù)前，兩組患者VCSS評分和潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月和2個(gè)月，兩組患者VCSS評分和潰瘍面積較術(shù)前改善；激光組患者VCSS評分低于結(jié)扎組患者，潰瘍面積小于結(jié)扎組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.3 潰瘍愈合率和愈合時(shí)間比較

兩組患者潰瘍愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；激光組患者潰瘍愈合時(shí)間短于結(jié)扎組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。對于潰瘍未能愈合患者，再次給予清創(chuàng)等方式予以治療。

表3 兩組患者的VCSS評分、潰瘍面積比較（x±s）

表4 兩組患者的潰瘍愈合率和愈合時(shí)間比較

2.4 并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較

2.5 潰瘍復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后2年，所有潰瘍愈合患者中，激光組的潰瘍復(fù)發(fā)率為5.75%（5/87）低于結(jié)扎組患者的14.29%（12/84），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.480，P＝0.062）。

3 討論

下肢靜脈曲張患者因血管彈性差和血管壓力大而導(dǎo)致靜脈缺氧和持續(xù)高壓，同時(shí)，白細(xì)胞激活釋放炎性介質(zhì)導(dǎo)致血管壁重塑誘發(fā)VLU[8]。VLU發(fā)生機(jī)制是深部與淺部靜脈相溝通的交通支瓣膜功能不全，造成血液反流、淺靜脈高壓，同時(shí)存在營養(yǎng)不良，色素沉著，逐漸形成潰瘍。VLU是全身性炎性結(jié)果，治療的關(guān)鍵是改善靜脈回流和減輕炎性癥狀，而大隱靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)是傳統(tǒng)大隱靜脈開放手術(shù)的代表術(shù)式，其主要操作是結(jié)扎大隱靜脈匯入股靜脈處，以阻斷從深靜脈到淺靜脈的血液，療效顯著，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高[9-10]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)已得到廣泛的應(yīng)用。泡沫硬化劑注射、腔內(nèi)激光閉合術(shù)和消融是目前治療下肢原發(fā)性靜脈曲張的常用微創(chuàng)方法[11]。臨床實(shí)踐中腔內(nèi)激光閉合術(shù)是靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)的首選，對患者機(jī)體創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)且手術(shù)效果相當(dāng)，術(shù)中使用局部麻醉使患者術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，因此在臨床實(shí)踐中也得到了廣泛的認(rèn)可和青睞[12-13]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)的工作原理是利用特定波長的激光熱效應(yīng)來刺激靜脈血管，光熱效應(yīng)使血紅蛋白受熱發(fā)生變性堵塞病損血管[14]。然而，單純應(yīng)用激光治療會在靜脈腔內(nèi)形成局部高溫，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，加劇血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生并加重病情，因此需要聯(lián)合泡沫硬化劑的局部注入以減少熱損傷[15]。在超聲引導(dǎo)下在大隱靜脈上行多點(diǎn)穿刺，從穿刺點(diǎn)注入合適的泡沫硬化劑，超聲引導(dǎo)可以提高泡沫硬化劑注射準(zhǔn)確性。其主要原理是泡沫硬化劑破壞潰瘍病灶下面的靜脈網(wǎng)絡(luò)并引起閉塞，從而消除了靜脈高壓[16-17]。本研究結(jié)果顯示，激光組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于結(jié)扎組患者，手術(shù)出血量明顯少于結(jié)扎組患者，表明腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合局部泡沫硬化劑注射治療對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，并且手術(shù)時(shí)無需結(jié)扎血管，避免損傷周圍血管和神經(jīng)，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中的出血量，縮短住院時(shí)間。VCSS評分是評估VLU嚴(yán)重程度和治療效果的常用方法[18]。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月，激光組患者VCSS評分、潰瘍面均低于結(jié)扎組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療過程中使用不同功率輸出的激光作用于大隱靜脈的內(nèi)膜會引起局部血液沸騰，產(chǎn)生蒸汽泡，破壞血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血栓形成可防止靜脈反流，起到治療潰瘍作用，同時(shí)聯(lián)合注入泡沫硬化劑治療可以促進(jìn)靜脈閉塞，優(yōu)勢互補(bǔ)，療效顯著。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療不額外增加術(shù)后并發(fā)癥。隨訪2年，激光組患者潰瘍復(fù)發(fā)率低于結(jié)扎組患者，大隱靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)治療VLU容易損傷患處血管和神經(jīng)，并且難以維持病灶周圍病變的閉塞狀態(tài)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；而腔內(nèi)激光閉合術(shù)使用適當(dāng)?shù)募す獠▉頊?zhǔn)確破壞靜脈，促進(jìn)血管的纖維化和血栓形成，有效閉合靜脈，減少靜脈高壓，同時(shí)聯(lián)合泡沫硬化劑可以顯著減少潰瘍處的瘀血，降低復(fù)發(fā)率。需要注意的是，大隱靜脈的近端仍需要在高位結(jié)扎，縫合遠(yuǎn)端后分離靜脈，并在其周圍完全注入麻醉劑，使主干與周圍組織分離，并有利于導(dǎo)管的前進(jìn)；分段注射，緩慢前進(jìn)，并在遇到阻力的情況下，完全注射硬化劑溶液，并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以切斷纖維線或分支，使藥液順利通過曲張靜脈。

目前臨床對下肢靜脈性曲張治療的研究方法較多[19-20]，對于VLU的腔內(nèi)激光閉合術(shù)和大隱靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率的比較研究較少，本研究分別將兩種方法聯(lián)合超聲下泡沫硬化劑注射治療并分析其療效，發(fā)現(xiàn)兩種方法聯(lián)用可達(dá)到更好的療效。但本研究存在不足，尚未對患者治療前后血清炎性因子進(jìn)行比較，探討其治療機(jī)制。

綜上所述，腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療VLU患者能夠促進(jìn)潰瘍面愈合、緩解臨床癥狀、減輕手術(shù)操作難度，值得推廣使用。