米庫氯銨對長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)患者的肌松殘余效應(yīng)

楊再群，陳 慧

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003)

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為腹部外科手術(shù)的主要方式[1]。目前，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)等已明確推薦將腹腔鏡手術(shù)作為治療結(jié)直腸癌的常規(guī)手術(shù)方式。結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)通常時(shí)間較長(>2 h)、肌松要求高、手術(shù)占比大。但手術(shù)過程中肌松劑長時(shí)間大量使用可導(dǎo)致肌松殘余效應(yīng)(RNMB)，給患者術(shù)后快速恢復(fù)帶來極大隱患，引起患者發(fā)生拔管后反流誤吸、呼吸道梗阻及呼吸抑制等不良事件的危險(xiǎn)[2]。

臨床上較多采用的肌松劑是中時(shí)效的甾類和芐異喹啉類非去極化肌松劑，其代表藥物有羅庫溴銨、順苯磺酸阿曲庫銨等。但研究表明，中時(shí)效非去極化肌松劑使用藥物的肌松殘余發(fā)生率較高，明顯增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。目前，米庫氯銨是作用時(shí)間最短的非去極化肌松劑，在門診及短小手術(shù)中應(yīng)用，具有術(shù)后恢復(fù)快、肌松殘余少的優(yōu)點(diǎn)[5]。因此，本研究擬通過觀察持續(xù)輸注其在長時(shí)間深度肌肉松弛腹腔鏡手術(shù)中使用的情況，進(jìn)一步明確米庫氯銨對術(shù)后RNMB的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2014年10月至2016年1月于本院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者94例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為米庫氯銨組(M組)49例和順苯磺酸阿曲庫銨組(C組)45例。兩組患者年齡38～76歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書后進(jìn)行。嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對研究對象進(jìn)行篩選，保證兩組研究對象的可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m2、無肝腎和心肺疾病、無糖尿病、無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能異常及相關(guān)病史、無麻醉手術(shù)意外病史，近期未服用影響肌松劑作用的藥物(局部麻醉藥、抗心律失常藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷藥、氨基糖甙類抗生素等)，肌松檢測儀監(jiān)測部位無手術(shù)及外傷史。另外，凡受試患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大于20%、手術(shù)時(shí)間小于2 h或超過4 h者均終止試驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后使用Bene view T8多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、鼻咽溫度(T)。麻醉誘導(dǎo)用藥：靜脈注射戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管插管并控制呼吸，潮氣量為8～10 mL/kg，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間。麻醉維持用藥：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)，復(fù)合低濃度吸入麻醉藥異氟烷[(0.8～0.9最低肺泡有效濃度(MAC)]。丙泊酚、瑞芬太尼和異氟烷于術(shù)畢前10 min停藥。肌松維持分別采用米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨持續(xù)泵注，均于術(shù)畢前20min停藥。術(shù)畢不給予肌松拮抗藥，待肌張力自然恢復(fù)。術(shù)后患者送入麻醉后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(PACU)復(fù)蘇。根據(jù)氣管拔管臨床標(biāo)準(zhǔn)拔除氣管導(dǎo)管：清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；抬頭離枕5 s以上；呼吸平穩(wěn)，PETCO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mm Hg。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫，保持體溫大于或等于36 ℃。

1.2.2肌松監(jiān)測方法 本試驗(yàn)采用Veryark-TOF肌松監(jiān)測儀(中國廣西威力方舟科技公司)刺激前臂尺神經(jīng)，以觀察拇內(nèi)收肌顫抽情況。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，進(jìn)行肌松監(jiān)測儀的定標(biāo)；誘導(dǎo)后M組以初始速度0.4 mg/(kg·h)持續(xù)泵注米庫氯銨(英國葛蘭素史克集團(tuán)公司，批號(hào)：JX20070167)，C組以初始速度0.12 mg/(kg·h)泵注順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20141001)，兩組均以10%～20%的幅度增減輸注速率并根據(jù)肌松監(jiān)測儀強(qiáng)直后刺激(PTC)模式調(diào)整泵入藥量，使PTC維持在1～3之間，以維持深度肌肉松弛從而滿足腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)要求。術(shù)畢采用4個(gè)成串刺激(TOF)模式，即參數(shù)設(shè)置為電流50 mA，持續(xù)時(shí)間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔15 s，并持續(xù)監(jiān)測患者神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)情況，間隔時(shí)間為5 min。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1一般情況 記錄兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI，術(shù)前血總蛋白、清蛋白及血紅蛋白水平,術(shù)畢失血量、尿量、輸液量、異氟醚呼出濃度、麻醉時(shí)間和肌松時(shí)間。

1.2.3.2血流動(dòng)力學(xué)等變化 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始2 h(T1)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后30 min(T4)各時(shí)間點(diǎn)兩組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2、PETCO2、T、氫離子濃度指數(shù)(pH)。

1.2.3.3肌松監(jiān)測指標(biāo)及肌松殘余率 記錄兩組患者術(shù)畢至TOF達(dá)到0.9的時(shí)間、呼吸指數(shù)[RI(TOF從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間)]、術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間和PACU停留時(shí)間。記錄拔管時(shí)TOF值，拔管時(shí)兩組患者TOF<0.9的例數(shù)并計(jì)算肌松殘余率。

1.2.3.4不良反應(yīng) 記錄術(shù)中出現(xiàn)皮膚紅斑、蕁麻疹、支氣管痙攣、心律失常的現(xiàn)象；術(shù)后發(fā)生術(shù)中知曉、反流誤吸、氣道梗阻、低氧血癥、主訴呼吸困難、需重新插管的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、術(shù)前血紅蛋白、血總蛋白、血清清蛋白、麻醉時(shí)間、肌松時(shí)間、術(shù)畢異氟醚呼出濃度、出血量、輸液量、尿量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n麻醉時(shí)間(x±s,min)肌松時(shí)間(x±s,min)術(shù)畢異氟醚呼出濃度 (x±s,%)出血量(x±s,mL)輸液量(x±s,mL)尿量(x±s,mL)C組45171.1±32.1156.5±29.60.85±0.10272.1±24.82 138.6±254.11 138.1±242.8M組49169.5±25.8153.2±25.10.83±0.10268.2±30.22 105.2±200.61 027.6±191.9t-0.120.270.420.280.321.13P-0.9090.7910.6810.7900.7510.280

2.2兩組患者M(jìn)AP、HR、SPO2、PETCO2、T、pH的比較 兩組患者間各時(shí)間點(diǎn)(T0～T4)MAP、HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與其他時(shí)間點(diǎn)相比，T3時(shí)間點(diǎn)明顯增高，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T0～T4時(shí)間點(diǎn)間的PETCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與T0相比，T1、T2時(shí)間點(diǎn)明顯增高；組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T3時(shí)間點(diǎn)，M組PETCO2明顯低于C組(P<0.05)。兩組患者間各時(shí)點(diǎn)(T1～T4)SpO2、T、pH值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PETCO2、T、pH比較

2.3兩組患者肌松監(jiān)測指標(biāo)及肌松殘余率比較 M組TOF達(dá)到0.9的時(shí)間、RI、拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間均明顯小于C組，拔管時(shí)TOF值明顯大于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，M組TOF<0.9 4例，肌松殘余率為8.2%，C組TOF<0.9 22例，肌松殘余率為48.9%，M組肌松殘余率明顯小于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肌松監(jiān)測指標(biāo)及肌松殘余率比較

2.4不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)皮膚紅斑、支氣管痙攣、心律失常；術(shù)后隨訪也無術(shù)中知曉、反流誤吸、氣道梗阻、低氧血癥、無呼吸困難、無需重新插管的病例。

3 討 論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)的全球癌癥統(tǒng)計(jì)估算，2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位，死亡率占惡性腫瘤總死亡譜的第2位[6]。長時(shí)間結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)(>2 h)在臨床手術(shù)中占有比率逐漸增高。研究表明,為了長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后患者康復(fù)，術(shù)中需要保證深度肌松效果[7]。但深度肌松導(dǎo)致術(shù)后RNMB較高，給患者術(shù)后快速恢復(fù)帶來極大隱患，可出現(xiàn)低氧血癥、肺部并發(fā)癥，甚至窒息。如何減少肌松劑的RNMB效應(yīng)是目前臨床亟待解決的熱點(diǎn)問題之一。

本研究選用米庫氯銨持續(xù)輸注作為手術(shù)維持用藥，因其具有維持時(shí)間短、容易改變神經(jīng)肌肉阻滯深淺且能很快恢復(fù)，適合在手術(shù)時(shí)間不固定及長時(shí)程手術(shù)中使用[8]。且米庫溴銨是目前臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥。既往研究報(bào)道，將米庫氯銨應(yīng)用在短小腹腔鏡手術(shù)效果較好(手術(shù)時(shí)間均小于90 min)，因此本研究將觀察時(shí)間定位于更長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)(手術(shù)時(shí)間 2～4 h)，同時(shí)觀察在維持深度肌松狀態(tài)下米庫氯銨的應(yīng)用效果。

本研究中輸注米庫氯銨組患者生命體征平穩(wěn)、對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯影響，肌松效果滿意。兩組在T3時(shí)血壓升高、心率增快，考慮與T3時(shí)刺激有關(guān)。M組拔管時(shí)PETCO2明顯低于C組，表明米庫溴銨更有助于改善腹腔鏡術(shù)中導(dǎo)致PETCO2升高，若PETCO2持續(xù)升高，可導(dǎo)致二氧化碳潴留，引起呼吸中樞的抑制，出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、昏迷，甚至二氧化碳麻醉，增加RNMB。但可能因?yàn)槊讕炻蠕@代謝快的特點(diǎn)，神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)也較快，使得呼吸肌功能恢復(fù)快而潮氣量增大，M組拔管時(shí)PETCO2更低，對發(fā)生RNMB的影響更小。

本研究肌松檢測指標(biāo)及肌松殘余率結(jié)果顯示M組均明顯短于C組，表明米庫氯銨神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)顯著快于順苯磺酸阿曲庫銨。本研究中，根據(jù)肌松殘余診斷的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)[9]，長時(shí)間腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后米庫氯銨(48.9%)的肌松殘余發(fā)生率僅為8.2%，與順苯磺酸阿曲庫銨相比大大降低。究其原因可能與藥物的代謝途徑有關(guān)。順式阿曲庫銨其霍夫曼降解占總清除率的比例接近80%，但經(jīng)器官消除仍有16%。而米庫氯銨依賴血漿假性膽堿酯酶水解滅活，水解速率約為氯化琥珀膽堿的70%～88%。其一般含3種異構(gòu)體：反式-反式、反式-順式、順式-順式，前二者的肌松作用將近占90%，其在體內(nèi)的清除時(shí)間僅為2 min；順式-順式清除時(shí)間雖較長，達(dá)52 min，但僅占8%的藥效。米庫氯銨在臨床麻醉劑量范圍內(nèi)體內(nèi)無明顯蓄積，不受靜注劑量多少或維持時(shí)間長短而出現(xiàn)恢復(fù)曲線的變化，這個(gè)特點(diǎn)在根本上有別于維庫溴銨和羅庫溴銨等中效非去極化肌松藥[10-11]。

與另一短效肌松藥順苯磺酸阿曲庫銨相比，米庫氯銨可導(dǎo)致更高水平的組胺釋放。但有文獻(xiàn)報(bào)道二者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異[12-13]。本研究結(jié)果顯示，二者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況也無明顯差異。無組胺釋放的不良反應(yīng)，說明與輸注順苯磺酸阿曲庫銨一樣，長時(shí)間輸注米庫氯銨維持深度肌松(PTC=1～3)安全有效。

綜上所述，米庫氯銨能安全用于時(shí)間長于2 h、肌松達(dá)到深度阻滯的長時(shí)間腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，且術(shù)中肌松效果滿意，術(shù)后肌松作用恢復(fù)快、肌松殘余發(fā)生率低、無明顯不良反應(yīng)。