柴胡疏肝散加減治療老年抑郁癥臨床研究

熊 盈 郭蓉娟 李 英 宋大遷 王鵬宇 魏 珂

1北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科，北京 100072

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科，北京 100078

隨著社會發(fā)展及人均預(yù)期壽命的延長，老年抑郁癥患者呈現(xiàn)越來越多的趨勢。老年抑郁癥可表現(xiàn)為胃腸道不適、頭暈頭痛等軀體癥狀，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。由于老年抑郁癥的發(fā)病原因復(fù)雜、軀體癥狀多，單純西藥難以有效控制，同時老年人生理機(jī)能退化，其對一線抗抑郁藥物的不良反應(yīng)較一般成年人明顯，導(dǎo)致用藥依從性較差，復(fù)發(fā)率增高[2]。中醫(yī)藥具有毒副作用小、無藥物依賴性等優(yōu)點，因此老年抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合治療具有相互補(bǔ)充的優(yōu)勢?！案斡簟睘槔夏暌钟舭Y的核心，肝郁氣滯為其常見證候，柴胡疏肝散是疏肝解郁的代表方；因此本研究探討柴胡疏肝散加減聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療肝郁氣滯型老年抑郁癥患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年6月—2020年1月收治的老年抑郁癥患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男17例，女13例；年齡60～75歲，平均年齡(66.03±4.74)歲；病程4～8周，平均病程(6.00±1.29)周。觀察組男20例，女10例；年齡60～75歲，平均年齡(68.10±5.32)歲；病程4～8周，平均病程(6.27±1.41)周。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)》中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥60歲。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中醫(yī)藥管理局，1994)中郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且證候符合肝郁氣滯型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②8分≤HAMD-24評分≤35分；③發(fā)病年齡60～75歲；④為首次發(fā)病，并持續(xù)≥2周；⑤入組前2周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)抗抑郁藥物治療；⑥患者與家人一同居住時間>1年；⑦具有一定的溝通及表達(dá)能力，對自身癥狀能正確評價者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等器官/系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎趪?yán)重的腦血管及腦部疾患(如腦梗死、腦出血)；③有嚴(yán)重自殘、自殺傾向；④過敏性體質(zhì)，對艾司西酞普蘭藥物過敏；⑤血常規(guī)、肝腎功能、心電圖明顯異常；⑥合并狂躁、雙相情感障礙、精神分裂等精神疾?。虎呤中g(shù)、器質(zhì)性病變等因素引起精神不佳者。

1.4 治療方法

對照組給予草酸艾司西酞普蘭片(丹麥靈北藥廠，國藥準(zhǔn)字J20100166)口服，10 mg/次，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥柴胡疏肝散加減治療。方藥：柴胡12 g，陳皮10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼12 g，芍藥10 g，炙甘草6 g。隨癥加減：噯氣、脘悶不舒者，可加旋覆花10 g，法半夏10 g；兼食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、雞內(nèi)金各10 g；大便偏稀，苔白膩者，加黨參10 g，炒白術(shù)10 g；神疲乏力者，酌加炙黃芪15 g；夜難寐者，酌加生龍骨30 g，生牡蠣30 g。1劑/d，水煎后取汁，分早晚服用。連續(xù)服用6周后評價2組臨床療效。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用HAMD-24評分評估2組患者抑郁程度，輕度抑郁：8分35分。HAMD-24評分越高說明抑郁程度越重。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中醫(yī)藥管理局，1994)進(jìn)行中醫(yī)證候評分，主要癥狀分為0、2、4、6分，對應(yīng)無、輕、中、重度4個疾病程度；次要癥狀分為0、1、2、3分，對應(yīng)無、輕、中、重度4個疾病程度。

采用SF-36評分評價2組患者生活質(zhì)量，該量表內(nèi)容包含8個維度，并分別包含1～10個條目，共計36個條目。其中8個維度分別為生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會功能、精神健康、精力、軀體疼痛、總體健康狀況。各個維度下，每個條目分別計分，分值1～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

SCL-90評分包含90個條目，涵蓋軀體化、強(qiáng)迫、敵對、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、恐怖和精神病性等9個方面的癥狀因子。本研究選取軀體化癥狀因子進(jìn)行測量，得分越高表示軀體的不適感越強(qiáng)；取各組平均分進(jìn)行分析和比較。

檢測2組患者治療前后血清中BDNF、NGF、TNF-α水平。于清晨采集患者空腹靜脈血，血液標(biāo)本經(jīng)2000 r/min離心10 min分離取血清，放置于-20℃的冰箱中待檢。血清樣本均在1個月內(nèi)集中進(jìn)行檢測。BDNF、NGF和TNF-α的檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附實驗法(ELISA)，操作均由同一技師完成，操作步驟按說明書的要求嚴(yán)格執(zhí)行。

統(tǒng)計2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：通過HAMD-24評分評價2組患者的治療效果，減分率=[(治療前HAMD-24評分-治療后HAMD-24評分)/治療前HAMD-24評分]×100%。無效：減分率<30%；有效：30%≤減分率<50%；顯效：50%≤減分率<80%；治愈：減分率≥80%。治療總有效率=[(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療總有效率比較

觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較(n=30，例，%)

2.2 2組HAMD-24、SCL-90、中醫(yī)證候評分比較

與治療前比較，2組患者治療后HAMD-24、SCL-90、中醫(yī)證候評分均明顯降低(P<0.05)。治療后，觀察組HAMD-24、SCL-90、中醫(yī)證候評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HAMD-24評分、SCL-90評分、中醫(yī)證候評分比較(n=30，分，

2.3 2組SF-36評分比較

與治療前比較，2組患者治療后生理職能、情感職能、社會功能、精力、精神健康5項評分均明顯升高(P<0.05)；組間比較，觀察組情感職能、精神健康2項評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SF-36評分比較(n=30，分，

2.4 2組血清BDNF、NGF、TNF-α水平比較

與治療前比較，2組患者治療后BDNF水平明顯升高(P<0.05)，NGF及TNF-α水平明顯降低(P<0.05)。與對照組比較，治療后觀察組血清BDNF水平明顯升高(P<0.05)，TNF-α水平明顯降低(P<0.05)，NGF水平雖有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者血清BDNF、NGF、TNF-α水平比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為36.67%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n=30，例，%)

3 討論

老年抑郁癥主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、意志活動減退、自殺觀念和行為以及軀體癥狀、疑病癥狀等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前老年抑郁癥的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，其治療以抗抑郁藥物為主，但大多數(shù)抗抑郁藥毒副作用大、藥物療程長，導(dǎo)致患者無法長期堅持服藥[4]。老年抑郁癥可歸于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，其病機(jī)特點為本虛標(biāo)實，虛實證候間相互轉(zhuǎn)化、演變。疾病初期多為肝木不疏、肝郁氣滯，在此階段若失治誤治，病情將進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)虛證。其治法應(yīng)以疏肝理氣為關(guān)鍵。柴胡疏肝散選自《證治準(zhǔn)繩·類方》，是疏肝解郁的代表方，方中柴胡具有疏肝解郁、升舉陽氣之功效，其主要活性成分皂苷和三萜類化合物在抗抑郁、抗肝損傷、解熱、鎮(zhèn)痛中具有良好的作用[5]。另有研究證實柴胡對緩解抑郁情緒、調(diào)暢情志具有重要作用[6-7]。陳皮燥濕化痰、理氣健脾，其揮發(fā)油、黃酮類成分在松弛氣管平滑肌方面療效顯著。川芎具有活血行氣之效，其揮發(fā)油、阿魏酸、川芎嗪等成分在治療腦血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有較多報道[8]。此外，香附疏肝解郁、理氣調(diào)中；枳殼理氣寬中、行滯消脹；芍藥柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；甘草解毒、補(bǔ)虛，并調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示，西藥治療和西藥加柴胡疏肝散治療老年抑郁癥均有一定療效，但觀察組HAMD-24評分和中醫(yī)證候評分均明顯低于對照組，且總有效率明顯高于對照組，提示柴胡疏肝散加減聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療老年抑郁癥效果更佳。同時，柴胡疏肝散加減治療可將患者不良反應(yīng)從36.67%降低至6.67%，提高了用藥安全性。

老年抑郁癥軀體癥狀的病理機(jī)制非常復(fù)雜，其中BDNF和NGF作為神經(jīng)元修復(fù)關(guān)鍵因子，在抑郁癥治療中扮演非常重要的角色。眾所周知，BDNF具有防止神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的作用，與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)；通過提高抑郁癥患者BDNF表達(dá)，可改善其精神狀態(tài)及生活興趣[9]。NGF則參與神經(jīng)系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，作為神經(jīng)生長因子，其通過促進(jìn)神經(jīng)元的生長發(fā)育，有效修復(fù)抑郁癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)[10]。本研究中，治療后觀察組患者SCL-90評分明顯低于對照組，且SF-36量表中情感職能、精神健康2項評分明顯高于對照組，說明柴胡疏肝散加減聯(lián)合艾司西酞普蘭有助于改善肝郁氣滯型老年抑郁癥患者的軀體癥狀，恢復(fù)精神健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。且治療后觀察組血清TNF-α水平顯著降低，BDNF水平顯著升高，提示柴胡疏肝散加減能有效降低TNF-α、上調(diào)BDNF水平而發(fā)揮抗炎、保護(hù)海馬神經(jīng)元細(xì)胞的作用，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)中藥多成分、多靶點、協(xié)同作用的特點。

綜上所述，柴胡疏肝散加減聯(lián)合艾司西酞普蘭能有效改善肝郁氣滯型老年抑郁癥患者的多種軀體癥狀，提高生活質(zhì)量，且臨床總有效率較高，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣和使用。