艱難梭狀芽胞桿菌感染的危險(xiǎn)因素分析

王明嬌 陳 娟 陳 麗

艱難梭狀芽胞桿菌又稱艱難梭菌，是一種厭氧、耐熱、耐酸、耐藥的革蘭氏陽性梭狀產(chǎn)毒芽孢桿菌。艱難梭狀芽胞桿菌是一種醫(yī)院獲得性感染性疾病病原菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，且已成為住院患者腹瀉最常見的致病菌之一。艱難梭狀芽胞桿菌感染后，輕者可致腹瀉，重者可表現(xiàn)為中毒性腸炎、偽膜性腸炎,甚至死亡。由于艱難梭狀芽胞桿菌感染具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率等特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)研究者始終致力于揭示其感染的危險(xiǎn)因素。目前研究較多的三大風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、藥物使用情況以及反復(fù)醫(yī)療環(huán)境的接觸史，但研究表明，外傷及基礎(chǔ)疾病等因素也是艱難梭狀芽胞桿菌的易感因素。Papi等研究表明，非酒精性脂肪性肝病是艱難梭狀芽胞桿菌感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，本研究通過納入多種艱難梭狀芽胞桿菌感染的高危因素并進(jìn)行驗(yàn)證，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年3月于四川大學(xué)華西醫(yī)院接受治療的296例患者(其中，非酒精性脂肪性肝病21例，呼吸系統(tǒng)疾病84例，慢性腎臟疾病66例，心血管疾病86例，血液疾病14例，代謝性疾病16例，胃腸道疾病87例，惡性腫瘤96例，有重癥監(jiān)護(hù)病史者30例)為研究對(duì)象，其中臨床表現(xiàn)為腹瀉且糞便中艱難梭狀芽胞桿菌陽性的134例住院患者作為感染組，同期明確為無艱難梭狀芽胞桿菌感染的住院患者162例作為對(duì)照組。兩組性別、年齡、居住地比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。感染組發(fā)熱比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①艱難梭狀芽胞桿菌感染患者符合2013年美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)和2014年歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)發(fā)布的艱難梭狀芽胞桿菌診治指南；②病歷資料齊全且自愿參與研究者；③經(jīng)本院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；④年齡≥18歲者；⑤非酒精性脂肪肝患者符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年1月修訂)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已參與其他臨床試驗(yàn)或因其它原因不能參與試驗(yàn)者；②有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神障礙者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 樣品采集 采集受試對(duì)象入院第二天晨起空腹靜脈血5 mL，分離血清，置于-80℃保存待測(cè)。同時(shí)采集各受試者糞便樣本，將其收集在無菌便盒內(nèi)，置于-80℃保存待測(cè)。

1.2.2 一般資料收集 收集整理患者入院時(shí)的一般資料，主要包括性別、年齡、居住地、臨床癥狀(是否發(fā)熱)、基礎(chǔ)疾病(包括慢性腎臟疾病、血液疾病、代謝性疾病、非酒精性脂肪性肝病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胃腸道疾病、惡性腫瘤)、化療史、藥物使用史(包括喹諾酮類、碳青霉烯類、胃酸抑制劑、頭孢菌素)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采用羅氏Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白水平；采用Sysmex XE2100全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，操作步驟均嚴(yán)格按照儀器使用說明書或試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.4 艱難梭狀芽胞桿菌檢測(cè) 采用QiAamp DNA提取試劑盒提取糞便DNA后置于-20℃保存，常規(guī)PCR反應(yīng)獲得標(biāo)準(zhǔn)品后，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR(quantitative real-time PCR，qRT-PCR)法對(duì)樣本細(xì)菌進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品和空白對(duì)照。反應(yīng)體系共10 μL：cDNA模板(50 ng/μL)1 μL，正反向引物(10 μM)各0.4 μL，SYBR Premix Ex Taq Ⅱ(2×)5 μL，ddHO 3.0 μL，Rox reference dye(50×)0.2 μL。反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性5 min；95℃變性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸30 s，45個(gè)循環(huán)。其引物由上海生物工程有限公司合成，引物序列見表2。每個(gè)樣品重復(fù)3次，采用2法計(jì)算相對(duì)表達(dá)量。

表2 qRT-PCR引物序列

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 感染組白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，白蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 基礎(chǔ)疾病及藥物治療情況 感染組非酒精性脂肪性肝病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胃腸道疾病、惡性腫瘤、重癥監(jiān)護(hù)病史、藥物治療情況(包括化療、喹諾酮類使用、碳青霉烯類使用、胃酸抑制劑使用、頭孢菌素)使用比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組基礎(chǔ)疾病及藥物治療情況比較

2.3 單因素分析 將患者是否發(fā)生(是=1，否=0)艱難梭狀芽胞桿菌感染作為因變量，以一般資料(發(fā)熱)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白)、基礎(chǔ)疾病(非酒精性脂肪性肝病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胃腸道疾病、惡性腫瘤、重癥監(jiān)護(hù)病史)、藥物治療情況(喹諾酮類、碳青霉烯類、胃酸抑制劑、頭孢菌素、化療)為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示發(fā)熱、非酒精性脂肪性肝病、心血管疾病、喹諾酮類是影響艱難梭狀芽胞桿菌感染的危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。見表5。

表5 影響艱難梭狀芽胞桿菌感染的單因素分析

續(xù)表5

2.4 多因素logistic回歸分析 將是否發(fā)生(是=1,否=0)艱難梭狀芽胞桿菌感染作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示非酒精性脂肪性肝病、喹諾酮類是影響艱難梭狀芽胞桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。見表6。

表6 影響艱難梭狀芽胞桿菌感染的多因素logistic回歸分析

3 討論

艱難梭狀芽胞桿菌主要經(jīng)過糞、口等途徑傳播，當(dāng)此細(xì)菌分泌毒素A和B時(shí)，即可成為條件致病菌。艱難梭狀芽胞桿菌大量存在于醫(yī)護(hù)人員、患者及受污染的醫(yī)院環(huán)境中。艱難梭狀芽胞桿菌感染常會(huì)導(dǎo)致住院患者出現(xiàn)腸道病理損傷及菌群失調(diào)，甚至可致重癥患者死亡。因此，尋找艱難梭狀芽胞桿菌的高危易感因素，對(duì)降低住院患者不良預(yù)后發(fā)生率有重要意義。

目前Dotson等及Yan等報(bào)告指出，肝硬化患者更易發(fā)生艱難梭狀芽胞桿菌感染。但是，目前肝臟疾病對(duì)艱難梭狀芽胞桿菌易感性和死亡率的影響尚不明確。非酒精性脂肪性肝病是我國(guó)常見的慢性肝臟疾病，是指肝臟脂肪含量超過肝臟重量的5.5%，且無飲酒及其他致病來源的一種臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌等4個(gè)階段。本研究與其他研究相比，除探究了艱難梭狀芽胞桿菌常見高危易感因素外，還針對(duì)性地探究了非酒精性脂肪性肝病是否為艱難梭狀芽胞桿菌的易感因素。本研究單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，非酒精性脂肪性肝病是影響艱難梭狀芽胞桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Papi等研究結(jié)果顯示，非酒精性脂肪性肝病增加了艱難梭狀芽胞桿菌的易感性，與本研究結(jié)果一致。分析非酒精性脂肪性肝病患者易感染艱難梭狀芽胞桿菌得原因，可能是由于患者多存在肥胖，其體內(nèi)存在胰島素抵抗、代謝紊亂及腸道菌群失調(diào)，且患者治療過程中一些藥物會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用，可能會(huì)造成一定的臟器損傷，最終使得患者免疫功能低下，感染概率增加。因此，在非酒精性脂肪性肝病患者治療過程中應(yīng)預(yù)防性用藥，適量休息，合理飲食，鼓勵(lì)患者經(jīng)常下床活動(dòng)，提高胰島素的敏感性，降低患者院內(nèi)感染艱難梭狀芽胞桿菌的概率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，使用喹諾酮類藥物是影響艱難梭狀芽胞桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Liu等研究結(jié)果顯示，使用喹諾酮類及碳青霉烯類抗生素是艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果部分一致。本研究結(jié)果提示在臨床治療中，應(yīng)盡量減少抗生素使用種類，尤其是喹諾酮類的使用，而碳青霉烯類非本研究中患者感染的危險(xiǎn)因素，其可能與納入的研究樣本有關(guān)，需今后納入更多樣本進(jìn)行多中心研究。本研究進(jìn)一步提示，對(duì)于非酒精性脂肪性肝病及喹諾酮類藥物使用等艱難梭狀芽胞桿菌易感患者，臨床中應(yīng)予以高度重視，從而避免早期感染、減輕醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)成本。

綜上所述，非酒精性脂肪性肝病、使用喹諾酮類藥物是影響艱難梭狀芽胞桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)密切關(guān)注此類患者病情進(jìn)展，以便及時(shí)做出針對(duì)性治療措施，降低早期感染率。但非酒精性脂肪性肝病影響艱難梭狀芽胞桿菌敏感性的具體作用機(jī)制仍不明確，且本研究納入的影響因素有限，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、納入更多高危易感因素進(jìn)行深入探究。