吳 斌 胡孔旺 林宏城
直腸陰道瘺(rectovaginal fistula,RVF)臨床根據(jù)發(fā)病原因分為先天(原發(fā)性)和后天(繼發(fā)性)。原發(fā)性以先天性畸形最多見,多與肛門直腸畸形并存,常需要進行肛門重建術(shù)。繼發(fā)性病因繁多,產(chǎn)道損傷為最常見病因,約占85%,其次可見于克羅恩病、盆腔術(shù)后并發(fā)癥、盆腔惡性腫瘤放療后等。一般無法自愈,大部分需手術(shù)干預(yù)。RVF 治療方案的選擇取決于諸多因素,常需婦產(chǎn)科、泌尿外科和結(jié)直腸外科等多學(xué)科參與。治療直RVF的手術(shù)入路和手術(shù)方式繁多,經(jīng)會陰、陰道或肛門途徑是傳統(tǒng)的中低位RVF修補路徑,但療效差異較大。本研究回顧分析54例中低位RVF患者臨床資料,術(shù)中用一次性直線切割閉合器將瘺管一次性切割閉合,腸壁側(cè)瘺管殘端直接包埋縫合修補,陰道后壁側(cè)瘺管殘端剔除吻合釘后用可吸收線加強縫合,術(shù)后均取得了預(yù)期效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、中鐵四局集團中心醫(yī)院2015年6月至2019年1月收治的54例中低位RVF患者臨床資料,年齡7~53歲,平均(30.2±2.2)歲;病程3個月~36年,平均(13.0±1.3)年。病因:先天性發(fā)育不良15例,醫(yī)源性損傷8例,產(chǎn)傷31例;其中33例為首次行修補術(shù),7例經(jīng)肛推移瓣修補術(shù)后復(fù)發(fā),6例為經(jīng)會陰瘺管切除分層縫合術(shù)后復(fù)發(fā),8例行已2次以上修補術(shù)。直腸內(nèi)瘺口與齒狀線的距離為1~4 cm,平均(2.1±0.8) cm,直腸側(cè)瘺口直徑為0.4~2.2 cm,平均(1.4±0.5) cm;陰道側(cè)瘺口直徑為0.2~1.5 cm,平均(0.8±0.2) cm。肛管直腸測壓無抑制反射。術(shù)前排除過敏性體質(zhì),無心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及癌性瘺。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前明確瘺口位置、瘺管行走方向及與括約肌關(guān)系,術(shù)前肛管壓力等。陰道準備:術(shù)前3天每天用0.05%碘伏液沖洗陰道1次,術(shù)前1 d加甲硝唑沖洗陰道。藥物準備:術(shù)前30 min靜滴對革蘭陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素。若病變局部炎癥明顯,術(shù)前先行抗炎、中藥坐浴等對癥治療,待炎癥控制后擇期手術(shù)。
1.2.2 手術(shù) 氣管內(nèi)或連續(xù)硬膜外麻醉成功后,取截石位,常規(guī)消毒鋪單。參考術(shù)前造影、MRI檢查,再次確認病變范圍、兩端瘺口的位置、瘺管走行及其與括約肌的關(guān)系。選擇會陰或陰道入路,在陰道側(cè)瘺口外周黏膜下注射1∶20 000腎上腺素鹽水浸潤,經(jīng)會陰入路時(見圖1A),靠近陰道后壁游離,確保瘺管完整、無缺損,內(nèi)側(cè)間隙距瘺管壁>10 mm,兩側(cè)游離至肛提肌邊緣(圖1B),瘺管游離充分后,置入60 mm或45 mm藍釘一次性直線切割閉合器將瘺管一次性切割閉合(見圖1C),再用3-0 VICRYL Plus將會陰兩側(cè)筋膜組織、外括約肌深部相對縫合包埋腸壁側(cè)瘺管殘端,陰道后壁側(cè)瘺管殘端剔除吻合釘后,再用可吸收線縫合修補;經(jīng)陰道內(nèi)入路時(見圖2),距瘺口邊緣0.3 cm環(huán)周完整分離瘺管約中下1/3處,置入一次性切割閉合器,將瘺管一次性切割閉合,移除陰道后壁側(cè)的瘺管殘端的吻合釘,再用可吸收線將陰道后壁薄弱處縫合修補,腸壁側(cè)瘺管殘端直接用3-0 VICRYL Plus包埋縫合修補。若為術(shù)后復(fù)發(fā),應(yīng)先完全分離疤痕組織至正常組織外1~2 cm。瘺管切割閉合后,殘端用周圍正常組織包埋,最后縫合陰道后壁,切口用碘伏紗布覆蓋、包扎固定,肛內(nèi)放置肛管減壓,手術(shù)完畢。
圖1 經(jīng)會陰入路手術(shù)示例
1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后禁食3 d,禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持,并抑制胃腸蠕動,術(shù)后第3天可行流質(zhì)飲食,逐漸過渡到普食;保留導(dǎo)尿≥7 d。②選用對大腸桿菌和厭氧菌敏感的抗生素≥1周,1周后可改為口服抗生素。③每天換藥1次,甲硝唑間斷沖洗,如創(chuàng)面滲出較多,及時更換敷料保持切口清潔。
1.3 觀察指標 切口疼痛程度、排便情況(在術(shù)前及術(shù)后1個月采用Wexner失禁評分進行評估)、有無復(fù)發(fā),部分患者進行了性生活質(zhì)量調(diào)查。
P
<0.05);13位患者進行了性生活質(zhì)量調(diào)查,術(shù)后評分為(36.7±7.7)分,高于術(shù)前的(23.3±6.7)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.05)。中低位RVF的瘺口主要位于陰道中下段,同區(qū)對應(yīng)的肛管直腸區(qū)屬于高壓區(qū),腸腔內(nèi)的高壓將細菌和感染物不斷“推入”瘺管內(nèi),成為RVF手術(shù)難以成功的重要原因。故修補的關(guān)鍵除了在直腸及肛管部位的“高壓力區(qū)”充分減壓,還要提高修補區(qū)組織抗壓力。RVF是直腸前壁和陰道后壁之間的病理性通道,一旦形成,絕大多數(shù)需手術(shù)治療。但對于有肛周感染或炎性疾病的RVF,由于周圍組織充血水腫,很難分辨直腸陰道之間的正確層面,不適合立即手術(shù)修補。應(yīng)首先改善患者的腸道功能,同時加強抗感染、坐浴和護理來積極控制炎性反應(yīng),一般通過保守治療,3~6個月后等瘺口周圍的組織水腫、炎性反應(yīng)消退再進行修補。
Lot等回顧總結(jié) 397 例 RVF 治療的經(jīng)驗也得出RVF應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)修復(fù),非手術(shù)治療僅適用于瘺管直徑小或無法耐受麻醉和手術(shù)的患者。另據(jù)Lowry等報道,手術(shù)成功率會隨著既往手術(shù)失敗次數(shù)遞減,每當手術(shù)修補失敗,單純的RVF可因手術(shù)修補后局部血運障礙、纖維瘢痕形成導(dǎo)致修補條件變得更為復(fù)雜,再次手術(shù)修補的成功率降低。所以對于RVF患者在合適的時機行合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。
本研究通過總結(jié)54例患者通過使用一次性切割閉合器的手術(shù)治療結(jié)果,得出使用一次性切割閉合器修補時,切割力度均勻,切割縫合一次完成,縫釘形成一致,閉合層次嚴密。由于多層吻合釘交錯排列,吻合質(zhì)量可靠,吻合口光滑整齊,組織損傷少,吻合緣血運好,有利于愈合;切割閉合后具有足夠張力的機械屏障作用,可以對抗直腸內(nèi)一定的壓力,能阻斷細菌和感染物滲入,并且刺激新鮮肉芽組織生長,起到強化封閉缺損、加固薄弱(防漏)、底物充填、支架引導(dǎo)、促進創(chuàng)面修復(fù)等作用;直腸前壁雖有吻合釘殘留,但其良好的組織相容性,無排異反應(yīng),應(yīng)用安全可靠, 可引發(fā)局部肉芽增生,加強了直腸前壁抗壓力度;因吻合時間短,縮短了手術(shù)時間,減少了吻合區(qū)進一步受污染的概率。使用一次性直線切割閉合器提高了中低位RVF一次修補的成功率,同時保護了肛門功能,符合肛腸外科有限化、微創(chuàng)化的治療趨勢。不可否認本研究具有局限性,所納入的樣本量較少,因此下一步將加大樣本量并開展臨床隨機對照試驗,更深入地探討該術(shù)式的長期臨床治療效果。
因此,使用一次性直線切割閉合器修補中低位RVF是一種安全、可靠、實用的治療方法,使用高質(zhì)量吻合器閉合瘺管后的切口可承受來自直腸的高壓力,而且患者術(shù)后控便功能獲得改善。當然,合適的手術(shù)時機和充分的腸道準備是手術(shù)成功的前提,加強圍手術(shù)期管理,如術(shù)前腸道準備、陰道沖洗、口服抗生素、術(shù)后禁食、推遲排便、會陰沖洗、保持局部清潔等,精細化管理對于提高手術(shù)成功率同樣至關(guān)重要。