非縫扎背深靜脈復(fù)合體的筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)病人術(shù)后勃起功能的影響

馬進(jìn)華 ，魏紅兵 ，李先林 ，陳德紅

作者單位：1 湖北省第三人民醫(yī)院（湖北省中山醫(yī)院）泌尿外科，湖北 武漢 430030；2 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院、襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 襄陽 441021

早期前列腺癌通過根治術(shù)可達(dá)到完全根治，其中勃起功能障礙為前列腺癌根治術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，盡管腹腔鏡下筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的前列腺根治術(shù)的技術(shù)水平不斷提高，但術(shù)后勃起功能障礙仍然仍存在較高的發(fā)生率 ，極大影響病人生存質(zhì)量。研究表明年齡、術(shù)后并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病情況及性神經(jīng)保留等與術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生發(fā)展存在關(guān)聯(lián)。目前在術(shù)中是否結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體（dorsal vasculature complex，DVC）與術(shù)后勃起功能障礙方面研究較少。本研究對(duì)比腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中縫合和非縫合 DVC 對(duì)術(shù)后勃起功能的影響，為前列腺癌臨床診療方案選擇提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析 2017年 1月至 2018年 6月湖北省第三人民醫(yī)院和襄陽市中心醫(yī)院診治的50例前列腺癌病人臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為前列腺癌；（2）影像學(xué)分期為 T1

～

T3a；（3）知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦肺血管疾病等絕對(duì)手術(shù)禁忌證；（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）預(yù)計(jì)生存期≤1年；（5）合并精神神經(jīng)疾病等無法配合者。根據(jù)病人手術(shù)方式分為縫合 DVC 組（27例）和非縫合 DVC 組（23例）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法

非縫合 DVC 組：病人取經(jīng)腹腔截石位，建立腹膜外間隙，于肚臍處、左右腹直肌外緣及左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入 Trocar，清掃髂外淋巴結(jié)和閉孔淋巴清，分離膀胱側(cè)壁顯露前列腺、恥骨前列腺韌帶及盆底筋膜，于膀胱前列腺交界處切開膀胱，超聲刀離斷前列腺并暴露 DVC 后離斷，鈍性游離兩側(cè)精囊，切開狄氏筋膜后層，經(jīng)前列腺固有囊內(nèi)鈍性分離前列腺組織直至尖部，銳性離斷尿道，行尿道膀胱吻合?？p合 DVC 組：可吸收線結(jié)扎 DVC 后離斷，其余操作步驟同非縫合 DVC 組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估內(nèi)容

統(tǒng)計(jì)病人的一般資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、勃起功能［采用國際勃起功能指數(shù) 5 項(xiàng)問卷（international index of erectile function 5，IIEF-5）評(píng)估，評(píng)分越高表明勃起功能越好］、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后 PSA、術(shù)后控尿情況、手術(shù)切緣陽性率、術(shù)后 3、6、12 個(gè)月的術(shù)前 IIEF-5 評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見表1。

2.2 兩組病人療效對(duì)比

兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后 12月 PSA、術(shù)后 1月控尿功能恢復(fù)、手術(shù)切緣陰性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。非縫合DVC組術(shù)后6月及12月的IIEF-5 評(píng)分和勃起功能恢復(fù)率優(yōu)于縫合 DVC 組（

P

＜0.05）。見表2。

表1 兩組前列腺癌病人術(shù)前一般資料情況對(duì)比

表2 兩組前列腺癌病人術(shù)中、術(shù)后相關(guān)研究指標(biāo)對(duì)比

3 討論

前列腺癌根治術(shù)為前列腺癌最常見的根治方法。隨著解剖技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)前列腺解剖結(jié)構(gòu)的深入理解，目前認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)上狄氏筋膜和前列腺包膜間還有一層筋膜（前列腺周圍筋膜），根據(jù)前列腺周圍筋膜可將前列腺手術(shù)分為前列腺的筋膜內(nèi)、筋膜間和筋膜外切除，其中筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)可在解剖水平上盡量保留前列腺血管神經(jīng)束，有利于術(shù)后控尿功能及性功能恢復(fù)。

自從 DVC 概念提出來，隨著解剖結(jié)構(gòu)的熟悉及前列腺癌根治術(shù)手術(shù)技巧的提高，DV 在前列腺癌根治術(shù)中具有重要解剖意義，對(duì)術(shù)后控尿功能恢復(fù)具有重要價(jià)值。DVC 包括靜脈、括約肌纖維和其他成分，在腹腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)壓 的增高可控制DVC 出血，且 DVC 能夠?yàn)樾g(shù)后控尿提供組織支撐，非縫合 DVC 技術(shù)在保留盆底結(jié)構(gòu)的同時(shí)能避免損傷尿道及尿道括約肌，可提高控尿功能恢復(fù)率。

術(shù)后性功能障礙為前列腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥質(zhì)疑，盡管筋膜內(nèi)手術(shù)的開展及手術(shù)技巧的提高而使發(fā)生率顯著下降，但目前前列腺癌根治術(shù)后性功能障礙發(fā)生率仍較高。目前認(rèn)為 DVC對(duì)術(shù)后性功能恢復(fù)具有重要價(jià)值，DVC 的正確處理對(duì)術(shù)后勃起功能恢復(fù)極其重要。張旭等研究表明，DVC、神經(jīng)血管束和引流管的處理為前列腺癌術(shù)后性功能保留的核心手術(shù)技巧。朱再生等研究發(fā)現(xiàn)，延遲縫扎 DVC 技術(shù)術(shù)后性功能恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)縫扎 DVC。本研究的結(jié)果證實(shí)非縫扎 DVC 術(shù)后病人性功能恢復(fù)方面優(yōu)于縫扎 DVC 手術(shù)，與前述報(bào)道基本一致。結(jié)合目前的研究進(jìn)展及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，前列腺癌應(yīng)注意以下手術(shù)技巧以利于術(shù)后性功能恢復(fù)：（1）縫扎 DVC 時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握進(jìn)針的深度和寬度 ，過寬過深均會(huì)損傷尖部控尿及勃起相關(guān)神經(jīng)；（2）盡可能保留海綿體神經(jīng)分支，結(jié)扎 DVC仔細(xì)游離避免損傷海綿體神經(jīng)分支；（3）存在副陰部動(dòng)脈解剖變異時(shí)，縫扎 DVC 時(shí)注意避免損傷該血管，避免影響陰莖海綿體血供。

綜上所述，保留 DVC 在前列腺癌根治術(shù)中具有重要價(jià)值，不影響術(shù)后早期排尿功能的恢復(fù)，能較好的保留術(shù)后性能力，值得臨床推廣。但本研究存在樣本量不夠等缺點(diǎn)，有待于進(jìn)一步研究。