鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在老年股骨頸骨折患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果及安全性

張桂珍

三明市清流縣總醫(yī)院麻醉科 (福建三明 365300)

股骨頸骨折是臨床比較常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群體，以骨折部位疼痛、腫脹等為主要臨床表現(xiàn)。臨床上一般采用手術(shù)治療股骨頸骨折患者，其可有效復(fù)位骨折，促進(jìn)患者恢復(fù)[1-2]。但是老年患者存在生理機(jī)能減弱、機(jī)體耐受力差等特點，這導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，故對手術(shù)麻醉的有效性與安全性提出了更高的要求[3]。全身麻醉是骨科手術(shù)中比較常用的麻醉方式，麻醉效果理想且具有較強(qiáng)的麻醉深度[4]，術(shù)中肌肉松弛良好，但是不良反應(yīng)多，術(shù)后會對認(rèn)知功能的恢復(fù)產(chǎn)生一定不良影響。腰硬聯(lián)合麻醉充分發(fā)揮了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)勢，本研究對鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的效果進(jìn)行比較，旨在為臨床選擇更加理想的麻醉方式提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2020年7月我院收治的74例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組與試驗組，各37例。對照組男21例，女16例；年齡63～81歲，平均(71.05±5.33)歲；體質(zhì)量52～76 kg，平均(63.40±2.71)kg。試驗組男23例，女14例；年齡64～83歲，平均(71.10±5.40)歲；體質(zhì)量53～78 kg，平均(63.50±2.76)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線檢查、CT檢查明確診斷為股骨頸骨折；(2)年齡≥60歲且符合手術(shù)指征；(3)按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)術(shù)前無認(rèn)知功能障礙；(5)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在顱腦外傷、腦出血；(2)存在腰椎疾病、嚴(yán)重感染；(3)存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；(4)近期服用過影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物；(5)難以耐受手術(shù)。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉：應(yīng)用注射用維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172，規(guī)格4 mg)0.1 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格5 mg)4 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024659，規(guī)格10 ml︰20 mg)0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格3 ml︰15 mg)0.08 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)；患者肌肉完全松弛后，予以氣管插管，維持麻醉采用芬太尼、維庫溴銨，術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛。

試驗組采用鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉：選擇患者的L3～4間隙為穿刺點，從硬膜外腔進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，觀察到腦脊液流出后，將0.75%注射用鹽酸羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格75 mg)1.0～1.5 ml溶于1 ml 10%葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113501，規(guī)格 1 000 ml︰100 g)中；硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔頭端4 cm，取平臥位，調(diào)整阻滯平面

1.3 評價指標(biāo)

(1)麻醉效果：麻醉完善，未出現(xiàn)疼痛感、肌肉放松判定為優(yōu)；輕度牽拉反射、肌肉緊張則為良；牽拉反射嚴(yán)重則判定為差；麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，評分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最嚴(yán)重的疼痛，分值越低表明疼痛感越輕。(3)認(rèn)知功能：麻醉后6、12、24 h運(yùn)用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評價認(rèn)知功能，總分為0～30分，其中27～30分為認(rèn)知功能正常，<27分表示存在認(rèn)知功能障礙，且分值越低表明認(rèn)知功能障礙程度越嚴(yán)重。(4)臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組運(yùn)動阻滯起效時間及住院時間。(5)不良反應(yīng)：記錄兩組惡心嘔吐、肺部感染、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.057,P=0.304)，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評分及MMSE評分比較

術(shù)后，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；麻醉后24 h，試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；麻醉后6、12 h，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分及MMSE評分比較(分，

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

試驗組運(yùn)動阻滯起效時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗組惡心嘔吐、肺部感染、呼吸抑制各項不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

老年股骨頸骨折的發(fā)生主要與骨強(qiáng)度下降、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)，嚴(yán)重?fù)p害患者的髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致劇烈疼痛，對患者的正?；顒赢a(chǎn)生影響[5-6]。近年來，老年股骨頸骨折患者數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)增長的趨勢[7]。盡早進(jìn)行手術(shù)治療有助于改善患者預(yù)后，但老年患者器官功能及生理功能的退化會降低身體儲備代償功能，對手術(shù)及麻醉藥物的耐受性不高，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，并可能影響患者的認(rèn)知功能，因此，需要選擇更加合理的麻醉方式及藥物，提高麻醉安全性。

骨折患者手術(shù)治療中普遍應(yīng)用全身麻醉，雖然其穩(wěn)定性強(qiáng)、麻醉效果良好，但麻醉劑量較大，拔管時可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8-9]。鹽酸羅哌卡因經(jīng)硬膜外吸收完全，將其應(yīng)用在腰硬聯(lián)合麻醉中不會對血流動力學(xué)、循環(huán)系統(tǒng)造成較大影響，術(shù)中供氧量充足，有助于提升通氣效果[10]。鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、心血管毒性低等優(yōu)點，且安全性高，更適用于老年患者。

老年股骨頸骨折患者同其他年齡段患者比較，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險更高，從而影響其預(yù)后及生命質(zhì)量，這主要是因為麻醉藥物結(jié)合乙酰膽堿引起的反應(yīng)會影響患者的中樞膽堿系統(tǒng)，導(dǎo)致患者記憶功能與認(rèn)知功能受到損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉優(yōu)良率相當(dāng)，試驗組術(shù)后VAS評分、麻醉后24 h MMSE評分及臨床相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，各項不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，提示兩種麻醉方法取得的效果均較好，但同全身麻醉比較，鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，有助于患者認(rèn)知功能盡快恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)，術(shù)中及術(shù)后能夠較好地管理和控制麻醉效果，減少牽拉反應(yīng)，阻止血流動力學(xué)出現(xiàn)較大波動。王瑞朋[4]的研究結(jié)果顯示，羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身麻醉，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，全身麻醉與鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折患者手術(shù)麻醉中均能取得較好的麻醉效果，但后者運(yùn)動阻滯起效時間快，且可減輕患者術(shù)后疼痛程度，縮短住院時間，安全性更高。