可溶性 ST2 蛋白與N-末端鈉尿肽前體的聯(lián)合檢測對于預(yù)測急性心力衰竭患者近期預(yù)后情況的價(jià)值分析

周秋閣 蔡召強(qiáng)

（北京市仁和醫(yī)院，北京 102600）

急性心力衰竭 （Acute heart failure，AHF）為臨床常見危急重癥，指心衰突然發(fā)作或惡化，病死率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，AHF的診療水平日趨完善，但其預(yù)后效果仍不容樂觀。因此，找到能夠有效評估AHF患者預(yù)后的檢測指標(biāo)對AHF的診治和良好預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。目前，N-末端鈉尿肽前體 （NTproBNP）是臨床常用的心臟動力學(xué)標(biāo)記物之一，可用于診斷和評估AHF病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，且具有較高的敏感性和特異性；可溶性 ST2 蛋白 （sST2）則是近年來才被部分學(xué)者證實(shí)的，在病理和生理方面與心力衰竭相關(guān)的一種心肌蛋白，研究指出其能預(yù)測心力衰竭患者1 年內(nèi)終點(diǎn)事件率[1-2]。但關(guān)于sST2與AHF的相關(guān)性研究仍較少，且鮮有sST2、NT-proBNP二者聯(lián)合檢測對預(yù)測AHF患者近期預(yù)后情況的價(jià)值分析報(bào)道?；诖耍狙芯恳栽诒本┦腥屎歪t(yī)院心內(nèi)科住院治療的184例AHF 患者為研究對象進(jìn)行分析，旨在為其臨床預(yù)后診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2020年3月于北京市仁和醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的184例AHF 患者，包括男性99例，女性85例；年齡47～83歲，平均年齡 （65.42±7.76）歲；心功能分級： II級54例，III級84例，Ⅳ級46例；合并高血壓者90例，合并糖尿病者73例，合并冠心病者67例。根據(jù)90 d內(nèi)是否發(fā)生心血管事件、再次入院或死亡分為預(yù)后不良組 （37例）和預(yù)后良好組 （147例）。本研究經(jīng)北京市仁和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心力衰竭協(xié)會2016年更新修訂的AHF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢測確診者[3]；②基本生命體征平穩(wěn)，血壓、血糖、血脂及氧飽和度等指標(biāo)均在研究允許范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重感染、器官功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤終末期、肺栓塞患者；②繼發(fā)于肝、腎等其他臟器功能衰竭者；③精神疾病控制不良無法配合檢測、治療者；④合并心律失常、心肌病、心包炎、心包填塞、心源性休克等高危因素者；⑤非急性者。

1.2 方法 ①治療方法。所有患者入組后均采用西藥常規(guī)治療，包括擴(kuò)張血管，改善鈉水潴留，增強(qiáng)心功能，同時(shí)輔以調(diào)脂、吸氧及糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。術(shù)后隨訪90 d。②標(biāo)本采集。分別于治療后90 d采集預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者的空腹靜脈血6 mL，以乙二胺四乙酸二鉀 （EDTA-K2）抗凝，室溫下放置2 h后離心機(jī) （TGL20MW，湖南赫西儀器裝備有限公司）3 000 r/min離心分離，收集上層血清，編號后置于-20 ℃冰箱冷凍保存，以備檢測。③檢測方法。左心室射血分?jǐn)?shù)：由超聲科醫(yī)師采用彩色多普勒超聲診斷儀 （S5500 型，美國惠普）進(jìn)行測定；血清sST2水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，儀器為酶標(biāo)儀 （ELX800uv，全球顯微閱讀生物計(jì)數(shù)有限公司）；血清NT-proBNP水平：采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法檢測，儀器為全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀 （CF10，武漢明德生物科技股份有限公司）；尿酸水平：采用比濁法檢測，儀器同血清NT-proBNP檢測，試劑盒均由上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司提供，并嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。④分析方法。收集所有患者的臨床病例資料 （年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、sST2、NT-proBNP、尿酸等），對影響AHF患者近期不良預(yù)后的因素進(jìn)行分析，并分析sST2、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測對預(yù)測AHF患者近期不良預(yù)后的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以[例 （%）]表示，計(jì)量資料以（±s）來表示，AHF 患者近期不良預(yù)后的單因素檢驗(yàn)使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；獨(dú)立危險(xiǎn)因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析，采用ROC曲線分析 sST2、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測對預(yù)測AHF患者近期不良預(yù)后的診斷價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AHF患者近期預(yù)后情況 本組184例AHF 患者出院后90 d內(nèi)發(fā)生心血管事件的有37例 （20.11%），37例中有21例 （56.76%）因心力衰竭再次入院，16例 （43.24%）發(fā)生心源性猝死。

2.2 AHF患者近期不良預(yù)后的單因素分析 年齡、心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)、sST2、NT-PROBNP以及尿酸為AHF 患者近期不良預(yù)后的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

2.3 AHF患者近期不良預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，患者年齡、心功能分級、sST2、NT-proBNP、尿酸水平為AHF 患者近期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

2.4 sST2、NT-proBNP及聯(lián)合檢測對預(yù)測AHF患者近期不良預(yù)后的價(jià)值比較 通過ROC曲線分析，sST2與NT-proBNP水平單獨(dú)檢測在AHF 患者近期不良預(yù)后方面差異不明顯，聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確性顯著大于單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。

表1 AHF 患者近期不良預(yù)后的單因素分析

表3 sST2、NT-proBNP及聯(lián)合檢測對預(yù)測AHF患者近期不良預(yù)后的價(jià)值比較

3 討論

AHF病因復(fù)雜，主要是由于各種心臟急性病變，明顯減弱了心肌收縮力或增加了心室前后負(fù)荷，而使心排血量急劇減少所致[4]。劉冰等[5]研究指出，AHF在35～64歲人群中的發(fā)病率為0.9%，在65歲以上人群中發(fā)病率為6%。目前，AHF的預(yù)后仍然較差，陳俊等[6]研究指出，AHF住院期間病死率約為3%，60 d病死率約為9.6%，3年病死率高達(dá)30%，5年病死率高達(dá)60%。本研究中184例AHF患者出院后90 d內(nèi)發(fā)生心血管事件的有37例 （20.11%）：其中有21例 （56.76%）因心力衰竭再次入院，16例 （43.24%）發(fā)生心源性猝死?，F(xiàn)階段，找到準(zhǔn)確性和敏感度高的評估指標(biāo)迫在眉睫。

本研究通過ROC曲線分析顯示，sST2與NT- proBNP水平單獨(dú)檢測在AHF患者近期不良預(yù)后方面差異不明顯，聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確性顯著大于單獨(dú)檢測，說明sST2與NT-proBNP聯(lián)合檢測對AHF患者近期不良預(yù)后評估具有較好的應(yīng)用價(jià)值。其中，NT- proBNP穩(wěn)定性好，檢測較容易，不會受到患者年齡、性別、體質(zhì)量、腎功能等因素的干擾，眾多研究指出NT-proBNP對心功能損傷具有極高的敏感性[7-8]。sST2屬于白細(xì)胞介素-1 （IL-1）受體家族成員，可參與急、慢性炎癥過程，并可競爭性地作用于心臟L-33/ST2L信號通路中的ST2L配體，進(jìn)而加強(qiáng)心臟的纖維化等損害，影響患者的心室收縮功能[9]?？梢妔ST2與NT-proBNP水平變化均與心功能密切相關(guān)，可作為AHF患者近期不良預(yù)后的評估指標(biāo)，且聯(lián)合檢測準(zhǔn)確度更高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患者年齡、心功能分級、sST2、NT- proBNP、尿酸水平為AHF患者近期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]原因?yàn)槟挲g越大的患者器官功能越不完整，機(jī)體抵抗力越差，機(jī)體各項(xiàng)代謝功能出現(xiàn)下降，加上心肌細(xì)胞因缺血、缺氧逐漸死亡或數(shù)量減少，從而嚴(yán)重影響了心肌細(xì)胞功能，增加了AHF發(fā)生的可能性。而既往心功能分級不同的患者由于心臟受到過不同程度的損害，治療后發(fā)生心血管事件等不良預(yù)后的可能性亦不同[10]。王音等[11]研究指出，NT-proBNP與紐約心臟病協(xié)會 （NYHA）分級呈正相關(guān)，說明心功能級別越高，心臟負(fù)荷、心肌細(xì)胞壞死等心臟不良情況越嚴(yán)重，心室功能不良程度越高，sST2與NT-proBNP水平升高越明顯。故心功能分級、sST2、NT-proBNP均可較好地反映患者治療后出現(xiàn)心血管事件的可能性。尿酸則是一種嘌呤代謝的代謝產(chǎn)物，AHF患者由于心肌細(xì)胞死亡、組織缺氧和灌注不足等，其體內(nèi)黃嘌呤氧化酶的活性容易增高，使得尿酸過量生成，并在AHF患者的心室重構(gòu)和預(yù)后過程中扮演極為重要的角色[12]。

綜上所述，年齡、心功能分級、sST2、NT-proBNP、尿酸水平均為AHF患者近期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，sST2、NT-proBNP水平變化與AHF患者的近期不良預(yù)后密切相關(guān)，二者聯(lián)合檢測具有較好的預(yù)測價(jià)值。在臨床診治與隨訪中應(yīng)當(dāng)加以重視。