談31例神經(jīng)外科手術(shù)患者預(yù)防皮膚壓力性損傷的護(hù)理難點(diǎn)及體會(huì)

文/廖秀麗

顱腦腫瘤是人類疾病中比較常見的神經(jīng)類的疾病之一。目前采用顯微鏡下手術(shù)基本已替代傳統(tǒng)手術(shù)方式，顯微鏡下手術(shù)的操作技術(shù)含量比較高，尤其是采取頭低腳高位且時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)護(hù)理難度明顯增高,就意味著對(duì)手術(shù)室護(hù)理技術(shù)提出了更高的要求。

皮膚壓力性損傷是皮膚受壓力、剪切力和/或摩擦力導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)受到嚴(yán)重阻礙，使局部組織無法發(fā)揮正常功能而導(dǎo)致的結(jié)果[1]。受壓皮膚顏色改變，出現(xiàn)水泡、潰瘍甚至壞死。輕者創(chuàng)面可完全愈合，重者較難痊愈。皮膚壓力性損傷的發(fā)生增加了患者生理上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加重家屬心理上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，不利于患者病情恢復(fù)，不利于護(hù)理工作的進(jìn)展。增加醫(yī)療糾紛隱患率，不容忽視。因此，必須要有預(yù)見性地積極采取針對(duì)性的護(hù)理措施以減小安全隱患。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2019年1月至2019年11月我院神經(jīng)外科31例行大、中手術(shù)患者作為研究對(duì)象。其中男10例，女21例，患者年齡4～68歲。平均年齡（51.8113.73）歲，血色素在71～160g/L，平均（115.3225）g/L。住院日在4～44天，平均住院日（16.0645）天。出血量在100～3000ml。平均出血量（506.7741）ml。研究對(duì)象中腦膜瘤11例，膠質(zhì)瘤7例，動(dòng)脈瘤8例，其他腫瘤4例，入院時(shí)患者均無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，神志清楚，能夠正確表達(dá)自己感情[2]，急診小腦出血1例處于昏迷狀態(tài)。護(hù)理對(duì)象的性別、年齡、疾病等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

根據(jù)我院修訂的“手術(shù)患者壓瘡高危因素評(píng)估量表”初步進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包含：性別與年齡、BMI值、受壓皮膚情況、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、存在摩擦力和/剪切力、特殊手術(shù)因素等綜合評(píng)估。其中包含評(píng)估分值：10-14分，低危險(xiǎn)度；15-19分，高危險(xiǎn)度；≥20分，非常危險(xiǎn)。評(píng)估分值≥15分，申報(bào)難免壓力性損傷高危備案。評(píng)估值＜15分，同時(shí)具備有手術(shù)時(shí)間＞6小時(shí)、出血＞800ml、高度水腫、極度消瘦、心肺復(fù)蘇術(shù)、低蛋白血癥等其中之一因素的可申報(bào)難免壓力性損傷高危備案。對(duì)31例患者評(píng)估結(jié)果：10-14分：低危險(xiǎn)度20例（64.51%）；15-19分：高危險(xiǎn)度7例（22.58%）；≥20分：非常危險(xiǎn)4例（12.90%）[5]。

因各腫瘤部位、出血部位不一致,因此手術(shù)體位復(fù)雜、要求也較高,因病人客觀條件及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短均不同,手術(shù)室體位擺放導(dǎo)致皮膚壓力性損傷較為常見[3]，難免性皮膚壓力性損傷率較高。因此針對(duì)預(yù)防的難點(diǎn)進(jìn)行探討，提出護(hù)理干預(yù)措施，旨在降低神外科病人皮膚壓力性損傷發(fā)生率[5]。要求護(hù)理措施包括：①個(gè)性化預(yù)防：做好術(shù)中皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，手術(shù)前訪視病人，給病患在手術(shù)前普及手術(shù)的常規(guī)知識(shí)、普及導(dǎo)致皮膚壓力性損傷的因素以及出現(xiàn)后的處理流程，答疑解慮，給予心理疏導(dǎo)，減輕焦慮并獲得更好配合。使病患對(duì)手術(shù)程序有基本的了解以達(dá)到解除顧慮，心情放松。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患合作:與手術(shù)醫(yī)生和管床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生來到床邊根據(jù)病人個(gè)體情況及手術(shù)要求情況共同探討手術(shù)體位擺放方式，綜合分析、討論手術(shù)特殊體位情況，總結(jié)出最佳體位擺放方式。③護(hù)護(hù)合作：管床護(hù)士共同為手術(shù)患者準(zhǔn)備術(shù)野皮膚，避免皮膚發(fā)生損傷，耳廓皮膚清潔徹底、到位。④環(huán)境適宜：手術(shù)間內(nèi)溫度21℃-25℃，濕度40%之間，輸液溫度預(yù)熱37℃。根據(jù)評(píng)估肢體末梢溫度情況使用體外加溫治療儀充分保暖。⑤物齊技巧：手術(shù)物品、特殊物品準(zhǔn)備齊全到位、專科護(hù)士技術(shù)嫻熟、反應(yīng)敏捷、配合默契。⑥人文關(guān)懷：根據(jù)生命體征觀察評(píng)估，同步關(guān)注病人的心理情緒，告知手術(shù)進(jìn)展程度.使病患放松心情。三方三次核查無誤，麻醉完成后再次清潔術(shù)野皮膚，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士觀察瞳孔三方確認(rèn)，巡回護(hù)士用專用眼貼膜保護(hù)眼球避免消毒液滲入損傷眼結(jié)膜[4]。⑦平臥位時(shí)，將手術(shù)床調(diào)至符合手術(shù)無菌要求高度，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同根據(jù)病人的生理曲線確保不影響呼吸、循環(huán)功能，擺放手術(shù)體位，將病人擺至符合手術(shù)醫(yī)生手術(shù)要求的手術(shù)床尺寸，禁止拖、拉、推等動(dòng)作，保護(hù)骨隆突出皮膚，與手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)將床頭搖高15°～30°以減小頭部受壓部位的皮膚負(fù)重，同時(shí)合理使用耳廓保護(hù)貼及棉墊等保護(hù)墊，必要時(shí)在受壓部位涂擦石蠟油或金黃膏以減小摩擦力。⑧因腦壓小或特殊手術(shù)部位需要采取頭低腳高體位，大大加大了護(hù)理體位擺放的難度，這也成為我們護(hù)理的難點(diǎn)，為緩解受壓部位剪切力和縮短受壓時(shí)間，降低手術(shù)皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，我們與醫(yī)生充分溝通，等待打開顱骨骨窗充分暴露腦膜后再調(diào)低床頭，待充分止血完成后又立刻調(diào)至水平位。后顱窩手術(shù)的患者則采取顱腦頭釘支撐頭部替代顱腦頭架支撐方式。⑨術(shù)中嚴(yán)密觀察尿量及各項(xiàng)生命體征，同時(shí)與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生做好溝通工作，保證患者手術(shù)中的正常血壓，嚴(yán)防病人發(fā)生水腫導(dǎo)致循環(huán)不佳從而增加皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。⑩術(shù)后及時(shí)記錄患者的身體皮膚及生命體征情況并積極采取有效措施，減少患者的不適和損傷。

2 結(jié)果

通過醫(yī)護(hù)人員保持高度集中的工作精神狀態(tài)以及不斷地反思總結(jié)，以優(yōu)質(zhì)的責(zé)任制護(hù)理措施保障了手術(shù)的順利進(jìn)行。31例手術(shù)病人中11例已達(dá)到申報(bào)難免壓力性損傷高危備案，2例發(fā)生皮膚壓力性損傷。有27例需要采取平臥頭偏一側(cè)45°～60°體位，（其中20例評(píng)為低危險(xiǎn)度；7例評(píng)為高危險(xiǎn)度，申報(bào)難免壓力性損傷高危備案）4例需要頭低腳高位（2例發(fā)生皮膚壓力性損傷：其中1例同時(shí)具備高度水腫、手術(shù)時(shí)間＞6小時(shí)，出血3000ml，術(shù)中輸6單位紅細(xì)胞，自體血液500ml，評(píng)估總分值為25分；1例極度消瘦，出血＞800ml，評(píng)估總分值為22分，均申報(bào)難免壓力性損傷高危備案）。發(fā)生率為6.4%，其余均未發(fā)生皮膚壓瘡，手術(shù)后30例安返病房，1例轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，無醫(yī)療護(hù)理投訴事件發(fā)生。

3 體會(huì)

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)操作精細(xì)，生理解剖復(fù)雜且時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生皮膚壓力性損傷概率極高。應(yīng)根據(jù)體位擺放要求情況做好預(yù)見性分析。在客觀條件約束下，應(yīng)詳細(xì)結(jié)合手術(shù)過程步驟聯(lián)合實(shí)際情況，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通并保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，預(yù)知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度，綜合、細(xì)致、全面并大膽地通過改良手術(shù)體位擺放的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，嘗試改良傳統(tǒng)平臥體位要求，抬高床頭15°-30°體位擺放等細(xì)節(jié)措施對(duì)預(yù)防和減少發(fā)生皮膚壓力性損傷的發(fā)生具有十分重要的意義，不僅可以縮短住院時(shí)間，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)及傷口愈合也具有十分重要的作用。同時(shí)患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意程度也大大地提高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該大膽嘗試體位擺放的改良措施，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施的成效。