導師運用四草湯治療兒童過敏性紫癜經驗

李夢琪 黃南 張成丹 鄧洋 鄒純燕 車朝敏 謝太琴 歐陽曉勇

摘要：過敏性紫癜是皮膚科多發(fā)難治的細小血管炎，常見兒童皮膚病，中西醫(yī)治療本病各有優(yōu)點，中醫(yī)藥在縮短病程、提高療效、降低復發(fā)率、減少副作用等方面具有優(yōu)勢。筆者運用國家級名老中醫(yī)劉復興的自擬方四草湯，結合歐陽曉勇教授臨證經驗，道馭法術，合方治之，多有佳效。

關鍵詞：兒童;過敏性紫癜;四草湯;劉復興

中圖分類號：R554.6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）04-0044-04

過敏性紫癜是皮膚科常見的多發(fā)生于兒童的變態(tài)反應性疾病，吾師治療兒童過敏性紫癜奏效顯著，擅長化裁國家級名老中醫(yī)劉復興的自擬方——四草湯。導師歐陽曉勇教授是劉復興教授學術繼承人，第四批“全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才”，系云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚內科主任，尤善經方治療皮膚病，臨床尤重辨證，用藥精煉，現(xiàn)將歐陽曉勇教授運用四草湯治療兒童過敏性紫癜的臨床經驗總結如下，望同道斧正。

1 中西醫(yī)對過敏性紫癜的認識

過敏性紫癜是一種自身免疫性疾病，是IgA抗體介導的超敏反應性細小血管炎，其特點為非血小板減少的皮膚紫癜，可伴有腹痛、關節(jié)痛及腎臟病變。本病冬春季易發(fā)，男性發(fā)病多于女性，發(fā)病前常有上呼吸道感染、低熱及全身不適等癥狀，皮損好發(fā)于下肢，以小腿伸側為主，重者可延及上肢或軀干。研究顯示兒童過敏性紫癜每年發(fā)病率高達（3～26.7）/10萬[1]，且有逐年上升趨勢。治療方面，西醫(yī)多采用抗炎、抗過敏、控制感染等對癥綜合治療，病情重者可予激素控制炎癥反應，遠期療效局限，對于縮短病程、疾病復發(fā)、避免重要臟器的損害，目前并無確切療效。

近年研究顯示中醫(yī)藥治療兒童過敏性紫癜有縮短病程、提高療效、降低復發(fā)率、減少副作用等優(yōu)勢，無明顯不良反應[2]。中醫(yī)將過敏性紫癜稱之為“葡萄疫”、“紫斑”、“斑毒”。明·陳實功《外科正宗》曰：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥。”明確提出本病外感病因及臨床表現(xiàn);清·王清任《醫(yī)林改錯》記載：“紫癜風，血瘀于膚里?！奔础梆觥笔潜静“l(fā)病的重要病理因素。本病病因可總結為“風、濕、虛、熱、瘀”所致，兒童過敏性紫癜的外因與外感風濕熱邪或飲食不節(jié)有關，內因責之于小兒肺脾腎不足，初期以實證為主，后期多轉為虛證或虛實夾雜。

2 四草湯的來源及方機

2.1 來源 四草湯是國家級名老中醫(yī)劉復興自擬而成，即紫草、茜草、旱蓮草、仙鶴草，功效：涼血活血，止血消斑，主治：瘀阻肌膚證，如：各種紫癜、色素沉著、毛細血管擴張、網狀青斑、脈管炎等。

2.2 立方之本 中醫(yī)認為：小兒稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，外感四時不正之氣，六氣皆從火化，郁于皮毛肌腠之間，風熱與血熱相搏，兩陽傷絡，迫血妄行，成為離經之血，滲于皮下，發(fā)為紫癜;或小兒先天稟賦不足，肺脾腎虧虛，疾病遷延不愈，耗傷氣陰，氣虛統(tǒng)攝無權，血不循經，溢出脈外;或陰不制陽，陽亢于外，血隨火動，滲出脈外，均可發(fā)斑。氣陰兩傷，伏熱內生，相火妄動，血熱未清，新感引動伏邪，導致紫癜遷延不愈，反復發(fā)作。

四草湯中君藥紫草，性味苦寒，清熱涼血活血，解毒透疹消斑，除血分之熱邪;茜草苦寒，涼血止血，活血祛瘀，有止血不留瘀的特點，旱蓮草酸甘，養(yǎng)陰益腎，兩藥涼血滋陰共為臣;佐使藥仙鶴草，味苦澀，又名脫力草，補氣收斂止血。全方動靜結合，陰陽共濟，共奏涼血活血化瘀，補氣止血消斑之效，既克服了血熱妄行致瘀，又顧及氣虛不攝而致瘀[3]，切中上述“火（實、虛）熱熏灼，迫血妄行”、“氣虛不攝，血溢脈外”之病機。

3 四草湯治療兒童過敏性紫癜的發(fā)揮

3.1 隨病治之 腹型和腎型中便血、血尿、蛋白尿用于治療前后作對照，延展中醫(yī)望診，評估療效及預后。本病發(fā)病機制為全身細小血管炎，血管壁通透性性增高，血細胞漏出管腔，從而產生便血、血尿等出血癥狀;腎小球濾過率降低，蛋白漏出形成蛋白尿。現(xiàn)代藥理研究表明，紫草具有較好的抗菌、抗炎、抗過敏、免疫調節(jié)等作用[4]，其余三草均具有止血功效[5-7]，臨床上用于各種出血癥，故便血、尿血可止;四草均有抗炎作用，可降低毛細血管通透性，故蛋白尿亦可治。

3.2 隨證治之 紫癜并非唯一癥狀，臨床中常見混合型紫癜，如：腹痛、關節(jié)痛、關節(jié)腫脹、腰痛，下肢可見腎性水腫。因本病屬變態(tài)反應性疾病，毛細血管通透性增高，組胺釋放，部分患者有瘙癢癥狀。“瘀血”貫穿本病始終，血行瘀滯，不通則痛，故見腹痛、關節(jié)痛，四草湯活血與止血并存，止血不留瘀，血行順暢，通則不痛;《金匱要略·水氣病》云：“血不利則為水”，故見關節(jié)腫脹、下肢水腫，紫草功用中“利九竅，通水道”，導邪從小便出，可治腫脹、水腫;腰為腎之府，腎臟受損則見腰痛，旱蓮草入腎經，滋陰益腎，緩解腰痛;風邪客于肌膚，故見瘙癢，四草涼血祛風，瘙癢亦止。

4 道馭法術，合方治之

4.1 風

4.1.1 風熱傷絡-荊芩湯 風為百病之長，其性善行數變，故可見瘙癢，風邪常可兼夾他邪致病。臨床癥見：皮損鮮紅，發(fā)無定處，常分批出現(xiàn)，皮膚瘙癢，可伴關節(jié)游走性疼痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數。導師常用劉復興經驗方-荊芩湯：荊芥15 g，黃芩15 g，生地30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，紫草30 g，本方從血論治，取“治風先治血，血行風自滅”之意。

4.2 濕

4.2.1 濕熱痹阻-三妙散 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風者，上先受之。傷于濕者，下先受之。”濕為陰邪，易襲陰位，最易侵襲人體下部，故下肢疾病多以寒濕、濕熱為主。濕熱下注，阻滯經絡，氣血不暢，化為瘀血;熱邪灼傷津液，損傷脈道，迫血妄行，離經之血加重瘀血凝聚，故紫癜多發(fā)于下肢。臨床癥見：起病急，皮膚可見鮮紫斑塊，腰以下對稱分布，伴身重困倦，身熱，口渴不欲飲，口苦粘膩，關節(jié)紅腫熱痛，尿黃赤，大便不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。

三妙散是由清·張兆嘉所著《成方便讀》中的四妙丸化裁而來，歐陽曉勇教授常將原方中的蒼術去除，去蒼術芳香燥烈太過而助熱傷陰之弊。三妙散組方用意源于《至真藥大論》云：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡瀉之”，濕去熱孤，病去自止。三妙散和四草湯合用，在清熱涼血，活血止血的同時，兼顧健脾利水化濕，標本兼治，頑疾得愈。

4.3 熱

4.3.1 肝膽郁熱-柴胡類方 柴胡類方是以小柴胡湯為基礎方的一組方劑，其中包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯。膽腑郁熱，樞機不利、肝脾同調理論貫穿始終。臨床癥見：皮損鮮紅，多位于下肢兩側，情緒抑郁時較重，伴胸悶，心煩喜嘔，不欲飲，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦。

柴胡在《神農本草經》載：“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身，明目，益精?！辈窈遢p，可引清去濁，促進六腑新陳代謝，推陳致新，故六腑凡有積滯，皆能散也。太陽主開，陽明主闔，少陽主樞，少陽三焦樞機不利，肝膽邪氣來克脾土，全身氣血津液升降出入失常，導致血不循經，溢出脈外，發(fā)為紫癜。柴胡類方皆可通利三焦，暢達氣機，肝脾同調，調達氣血;膽熱清透得解，氣機升降相因，三焦氣血通調，紫癜可愈。

4.4 虛

4.4.1 陰虛火旺-豬苓湯 小兒為純陽之體，感邪多化火化熱，初期以實熱或濕熱為主，久病或熱病后，余熱未清，濕邪未盡，氣陰兩傷，陰虛火旺，損傷血絡，形成皮膚紫癜，且多數出現(xiàn)尿血反復，亦可見皮損雖退，但尿液中仍見紅細胞。臨床癥見：皮膚暗紅色斑點或斑塊，時發(fā)時止，伴潮熱盜汗，心煩少寐，手足心熱，鼻衄，齒衄，月經量多，甚則尿血、便血，舌紅少苔，脈細數。

陽明之熱影響下焦，熱與水結，膀胱氣化不利，可見小便不利、尿血，故以養(yǎng)陰止血為主，清熱利濕為輔，方選豬苓湯清熱利水育陰，《古今名醫(yī)方論》引趙羽皇：“仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經水熱，然其旨全在益陰，不專利水?！必i苓、茯苓甘淡利水不傷陰，澤瀉、滑石甘寒清熱，走下焦利濕熱，阿膠補血止血，養(yǎng)陰潤燥，去瘀生新，對治愈尿血癥狀極為重要，不致反復。

4.4.2 脾腎陽虛-真武湯 患兒素體體弱或初期清熱涼血太過，損傷坎中真陽，陽衰寒飲甚，水反侮土，濕邪泛濫，經絡凝滯不通，氣血運行失常，離經之血便是瘀，故見紫癜。臨床癥見：皮疹若隱若現(xiàn)，色淡紅，遇寒加重，伴面色晄白，畏寒肢冷，腹痛，浮腫少尿，血尿、蛋白尿反復出現(xiàn)，舌淡胖，有齒痕，苔水滑，脈沉細弱。

真武湯治脾腎陽虛型紫癜，溫陽化氣，健脾利水，水津四布，五經并行，正所謂“離照當空，陰霾四散”、“益火之源以消陰翳”。本證需重點關注舌脈象，臨床上導師常教導：“皮膚病需觀察皮損顏色，當皮損顏色與舌脈象不一致時，舍皮損從舌脈;若舌脈不一致時，則舍舌從脈?！?/p>

4.4.3 腎精虧虛-五子衍宗丸 小兒先天腎精不足，開合失司，精微漏泄，故尿濁，常見腎型紫癜。臨床癥見：皮損色淡或不見皮損，身體矮小，發(fā)育遲緩，腰膝酸軟，健忘恍惚，發(fā)枯齒松，舌淡，苔薄白，脈弱?！蹲C治準繩》中的五子衍宗丸由五子組成：菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子、車前子，前四藥奏補腎助陽，益精填髓之功，唯車前子可利濕泄?jié)?，防諸藥滋膩，補而不滯。全方具有補腎益精之效，以補為主，補瀉兼施。只要辨證為腎精不足的紫癜患者，皆可用本方治療，方簡顯效。

4.4.4 虛勞里急-建中類方 建中類方是在桂枝湯基礎上加減化裁而來的，包括小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯。三方病機皆為中陽虛寒，營衛(wèi)化源不足，虛寒內生，肝木乘土，腹痛乃見，多見腹型紫癜。臨床癥見：紫癜色淺，拘急腹痛，喜溫喜按，神疲乏力，心悸，虛煩不寧，四肢酸疼，舌淡，苔薄白，脈細弱。

小建中湯在《傷寒雜病論》中共載五處，其中三條中提出可治療腹痛，《金匱要略·血痹虛勞病》11條也明確指出該方可治出血等相關病癥。建中類方辛甘化陽，酸甘化陰，調和陰陽，諸藥配合，中軸運轉，氣血乃生，陽生陰長，陰平陽秘，諸癥自愈。根據導師臨床經驗，雙手脈細弱選小建中湯，左脈（主血）細弱選當歸建中湯，右脈（主氣）細弱選黃芪建中湯。

4.4.5 氣不攝血-歸脾湯、補中益氣湯 小兒“脾常不足”的生理特點，正所謂“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，患者中焦脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血，此為發(fā)病機理。臨床癥見：皮膚色澤較暗，以四肢為主，病程較長，反復發(fā)作，伴心悸，神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，納呆，舌淡，苔薄白，脈細弱。

歸脾湯與補中益氣湯皆可補益中氣，區(qū)別在于：氣血相比，氣為輕清，血為重濁，歸脾湯從血而論，意在心脾雙補，心主血脈，脾主統(tǒng)血，復二臟生血、攝血之職;補中益氣湯從氣而治，若復脾胃升清降濁之能，清陽上升，濁陰自降，中焦翰旋之功恢復，則血亦自止。

4.5 瘀 瘀血貫穿疾病始終，凡是離開脈道之血，未及時消散，運行受阻，皆為瘀血。正如《血證論》述：“蓋血初離經，清血也，鮮血也，然即是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”在四草湯活血化瘀止血的基礎上辨證加減即可。

5 典型病案

患者，呂某，女，8歲，2020年4月7日初診。主訴：雙下肢瘀點瘀斑2周?；颊?周前因上呼吸道感染，予口服“風寒感冒顆?！焙笊院棉D;2周前，發(fā)現(xiàn)雙下肢逐漸出現(xiàn)針尖至黃豆大小瘀點瘀斑，遂至“昆明某三甲醫(yī)院”住院治療（具體不詳），出院時皮疹仍未消退，分批出現(xiàn)，來我院皮膚科門診就診，刻下癥見：雙下肢泛發(fā)紫紅色針尖至黃豆大小瘀點瘀斑，未過膝，瘙癢明顯，無腹痛、關節(jié)痛，納眠可，二便調。舌紅，苔黃膩，脈滑數。診斷：葡萄疫，辨證：濕熱瘀阻證。方藥：四草湯合三妙散加味：紫草20 g，茜草20 g，仙鶴草20 g，墨旱蓮20 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，川牛膝20 g，大薊10 g，小薊10 g，黃芪30 g，當歸5 g，炒白術15 g，防風10 g。7劑，水煎服，日2次，每劑2日。外治：院內紫連膏1盒，外搽，日2次。西藥：鹽酸西替利嗪糖漿，5 mg，日1次。

2020年4月20日二診，患兒皮疹全部消退，癢止，余無特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈數。以健脾胃為主，脾主統(tǒng)血，治以涼血止血，健脾和胃，方藥予四草湯合平胃散加味：紫草20 g，茜草20 g，仙鶴草20 g，墨旱蓮20 g，陳皮10 g，炒厚樸10 g，炒蒼術10 g，通草5 g，路路通5 g。7劑鞏固治療，煎服法同前。隨訪2月后未復發(fā)，治愈。

6 小結

歐陽曉勇教授根據兒童的生理和病理特點，認為過敏性紫癜為外發(fā)皮膚紫斑，從“風、濕、虛、熱、瘀”入手，“瘀”貫穿疾病始終，故在四草湯活血止血消斑的基礎上，辨證施治，合方治之，常獲良效。

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（收稿日期：2020-11-08）