湖北省公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)政策建構(gòu)研究

何為東，袁海霞，張 淼，周逸昕

(1.中共黃岡市委黨校，湖北 黃岡 438000;2.黃岡市衛(wèi)健委，湖北 黃岡 438000)

由于新冠肺炎疫情影響，全社會把公共衛(wèi)生健康提到了前所未有的高度。而發(fā)揮公共衛(wèi)生在疫情防控中的重要作用，人才的培養(yǎng)是核心和根本[1]。通過對現(xiàn)有公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍文獻(xiàn)的檢索、疏理發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)相關(guān)研究目前主要集中于對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才的研究以及根據(jù)各地衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析、探討各地公衛(wèi)健康人才現(xiàn)狀及存在的突出問題。這些研究，較少就整個公衛(wèi)健康系統(tǒng)人才隊(duì)伍在政策供給體系上進(jìn)行深入研究。本文以系統(tǒng)論的視角，在研究政策供給文本的同時，以黃岡為案例，就湖北省公衛(wèi)與健康人才隊(duì)伍建設(shè)政策供給進(jìn)行探討，以對公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)政策建構(gòu)提出建議。

1 公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)政策文本供給現(xiàn)狀

通過對國家、省、市政府及其衛(wèi)健部門網(wǎng)站搜索，以及深入黃岡實(shí)地調(diào)研、書面調(diào)研(黃岡現(xiàn)場調(diào)研時間為2020年5月)，對1999-2020年涉及公衛(wèi)健康人才建設(shè)方面的文件進(jìn)行收集、疏理，最終得到91份現(xiàn)行有效政策文本?，F(xiàn)對這91份文本進(jìn)行多角度分析。

1.1 供給層面分析

根據(jù)謝慶奎、楊宏山府際關(guān)系理論，我國從上到下公共政策的供給主體層面主要有國家、省、市(地、州)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等五級[2]。91份文件中，國家層面有 57份，省級層面有28份，市級層面6份。從文件數(shù)量及占比可以看出，現(xiàn)行有效的公衛(wèi)健康人才相關(guān)文件中，國家級層面出臺的占比高達(dá)63%，占絕對多數(shù)，顯示我國對公衛(wèi)健康人才的高度重視，政策供給總量較多。而與之相對應(yīng)的，省級文件占國家級文件不到一半，湖北省結(jié)合地方實(shí)際對公衛(wèi)健康人才發(fā)展出臺的貫徹落實(shí)相關(guān)文件從總量來看尤顯不足，與《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》(衛(wèi)人發(fā)[2009]131號)重點(diǎn)提到“大力實(shí)施人才強(qiáng)衛(wèi)戰(zhàn)略”[3]要求有差距，表明公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)領(lǐng)域在省級層面的政策制定存在短板。而市級層面的政策供給主要是2020年這一特殊年份加緊出臺的相關(guān)政策文本，這更加表明在市級層面公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)政策短板由來已久。

1.2 供給類型分析

陳振明將公共政策界定為，國家(政府)、執(zhí)政黨及其他政治團(tuán)體在特定時期為實(shí)現(xiàn)一定的社會政治、經(jīng)濟(jì)和文化目標(biāo)所采取的政治行動或所規(guī)定的行為準(zhǔn)則，它是一系列謀略、法令、措施、辦法、方法、條例等的總稱[4]。從91份政策文本的類型來看，法規(guī)(條例)15 份，規(guī)劃綱要22份，意見38份，通知9份，措施辦法7份。從政策文本的類型可以看出，現(xiàn)行有效的公衛(wèi)健康人才的相關(guān)文件中，法規(guī)(條例)、規(guī)劃綱要共占比41%，位階最高，但主要為原則性要求；意見占比42%，主要是指導(dǎo)性意見。以上三類共占比83%，占所有樣本文本的絕對多數(shù)，宏觀的原則性要求多，而定量化、具體化較少，操作性不足；通知、措施辦法等文件相對較少，這表明宏觀政策在具體落實(shí)過程中力度不夠、項(xiàng)目化、體系化不足。

對省級層面的相關(guān)文件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)條例、規(guī)劃、意見等同樣占省級所有文件的絕對多數(shù)，而分工方案、通知、工作要點(diǎn)等具體實(shí)施措施及監(jiān)督硬性指標(biāo)文件不足，這就導(dǎo)致市級層面更難確定具體公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)舉措，這也是雖然近年來省市公衛(wèi)整體水平有所提升，但與基層群眾需求相比還存在較大差距的根源所在。因此，從政策的供給類型方面，省級需要出臺硬性、量化、可操作性強(qiáng)的文件來要求全省各市州黨委政府有效加強(qiáng)各地公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)。

1.3 供給主體分析

政策系統(tǒng)主要由政策主體、政策客體和政策環(huán)境構(gòu)成。公共政策主體主要為直接或間接地參與政策制定、執(zhí)行、評估、和監(jiān)控的個人、團(tuán)體或組織[5]。從政策文本的實(shí)施主體來看，全國人大發(fā)文10份，國務(wù)院 25份，國家發(fā)改、人事、編辦等部門聯(lián)合發(fā)文11份，衛(wèi)健部門22份，省委省政府發(fā)文14份，省級層面部門聯(lián)合發(fā)文3份，市委市政府發(fā)文5份，市級層面部門聯(lián)合發(fā)文1份。

從政策供給的主體可以看出，現(xiàn)行有效的公衛(wèi)健康人才的相關(guān)文件中，國家層面，國務(wù)院出臺了多份相關(guān)文件，國家衛(wèi)健部門也出臺了多份政策文件，但發(fā)改、編制、人事、財政等部門文件較少，而在基層這些部門聯(lián)合的發(fā)文更少，表明在基層實(shí)踐中，公衛(wèi)健康人才在人財物等供給的政策落實(shí)有待加強(qiáng)。

1.4 供給時間分析

從政策文本的發(fā)文時間來看，1999-2014年合計(jì)17份，2015年7份，2016年14份，2017年15份，2018年6份，2019年11份，2020年21份(圖1)。

圖1 公衛(wèi)健康人才政策文本發(fā)文時間分布

以上政策發(fā)文時間與數(shù)量之間呈現(xiàn)出兩個明顯特征：一是文件份數(shù)近五年明顯增長；二是發(fā)文頻次有兩個高峰，第一個高峰在2017年，第二個高峰在2020年。在政策系統(tǒng)中，政策環(huán)境特別重要，它是影響政策產(chǎn)生、存在和發(fā)展的一切困素的總和[5]。之所以有第一個特征，主要源于“十三五”時期關(guān)于公衛(wèi)健康人才的發(fā)文數(shù)量明顯增加；之所以有第二個特征，主要源于2016年全國衛(wèi)生與健康大會的召開。2020年，公衛(wèi)健康人才政策文本數(shù)量達(dá)到前所未有的高峰，則主要源于新冠肺炎疫情爆發(fā)，國家、省市加快出臺政策文件以補(bǔ)齊公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍短板。

以上所收集到的政策文本，在文本量上不一定精準(zhǔn)，內(nèi)容上不一定全面，但能體現(xiàn)這一時期政策文本的大體情況，所反應(yīng)的問題和我們實(shí)地調(diào)研所掌握的情況比較吻合，對政策文本的供給分析，在規(guī)律性上能體現(xiàn)這一公共政策的特點(diǎn)和趨勢，為研究提供了深入探討的信度、效度。

2 公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)政策文本供需矛盾分析

在對收集到的91份政策文本進(jìn)行總體分析的同時，基于公衛(wèi)人才隊(duì)伍建設(shè)這一特定主題，還需要對政策文本的內(nèi)容供給與實(shí)際需求進(jìn)行具體分析?！秶抑虚L期人才發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》、2016年中共中央《關(guān)于深化人才發(fā)展體制機(jī)制改革的意見》均提出，新時代要不斷完善育才、引才、用才的人才制度體系，要完善相關(guān)的規(guī)定和具體要求。據(jù)此，我們對91份公衛(wèi)健康人才的政策文本進(jìn)行了提煉和歸納，發(fā)現(xiàn)體制機(jī)制、經(jīng)費(fèi)投入、機(jī)構(gòu)編制、人才總量與專業(yè)建設(shè)、福利待遇等5個方面，是公衛(wèi)健康人才政策系統(tǒng)中政策輸出的重要環(huán)節(jié)。本研究根據(jù)矛盾論、重點(diǎn)論的邏輯理論，重點(diǎn)對這五個方面進(jìn)行供需分析。

2.1 體制機(jī)制

從國家層面看，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出“十三五”時期在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項(xiàng)制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革。在91份政策文本中，有30份提到了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，占比達(dá)33%，可見，醫(yī)藥衛(wèi)生人才政策的實(shí)施，體制機(jī)制的創(chuàng)新是關(guān)鍵所在。但深入分析相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)宏觀層面的方向性要求多，具體的可供基層實(shí)際操作的不夠。

從湖北省層面看，為實(shí)現(xiàn)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改目標(biāo)要求，湖北省印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的意見》，提出了相關(guān)領(lǐng)域改革的方向舉措。但在基層實(shí)際工作中難以落地。課題組在黃岡市的現(xiàn)場調(diào)研中了解到，在人員進(jìn)入方面，基層用人單位一方面編制有空余，一方面在崗人員無編制，其原因在于基層進(jìn)編招錄標(biāo)準(zhǔn)和市縣資格標(biāo)準(zhǔn)一刀切，導(dǎo)致基層引進(jìn)人才難；在職稱晉升上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在中級、副高職稱崗位有空余名額，但受科研、論文等各種條件制約，導(dǎo)致職稱晉升困難等問題；在民營機(jī)構(gòu)的發(fā)展上，國家和省關(guān)于支持民營機(jī)構(gòu)的政策落實(shí)不夠，民營機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)困難。

這些突出問題，都表明在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制機(jī)制方面存在不活的現(xiàn)象。而這種現(xiàn)狀由來已久，至今沒有一項(xiàng)有效的政策能吸引和留住人才安心在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作[6]，后疫情時代打造湖北公共衛(wèi)生服務(wù)體系樣板，則需要從省級層面統(tǒng)籌，建立完善體制機(jī)制，出臺明確政策，真正實(shí)現(xiàn)體制機(jī)制創(chuàng)新。

2.2 經(jīng)費(fèi)投入

91份政策文本中，有65處提到了“投入”，可見醫(yī)療服務(wù)能力和水平作為一項(xiàng)民生工程、民心工程，其公益性的性質(zhì)非常明顯(表1)。

表1 政策文本中有關(guān)“投入”相關(guān)要求列表

從政策文本中有關(guān)“投入”的相關(guān)表述列表可以看出正負(fù)兩個方面的特點(diǎn)。從正向來看，高度重視公衛(wèi)健康投入，特別是在投入主體上，強(qiáng)調(diào)政府投入，在所收集文本中占比最大。同時，在投入方向上，又重點(diǎn)突出公衛(wèi)領(lǐng)域、人才建設(shè)和科學(xué)研究投入。但從負(fù)向看，雖然提到“投入”次數(shù)之多，但具體表述多為“加大政府投入”“完善投入保障政策”“切實(shí)落實(shí)投入政策”等相關(guān)方向性舉措和原則性要求，而具體的量化要求、比例劃分基本未見，提到監(jiān)督問責(zé)的也很少。在經(jīng)濟(jì)還不發(fā)達(dá)、民生支出繁重的地方財政情況下，剛性不足的原則要求必然導(dǎo)致在基層實(shí)際操作中的投入不足，特別是在疾控等公衛(wèi)機(jī)構(gòu)尤為突出。

總體而言，公共衛(wèi)生事業(yè)的投入占整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)比重較少，政府“重醫(yī)療，輕預(yù)防”的傳統(tǒng)觀念沒有徹底改變[7]。在調(diào)研中，黃岡市11家疾控機(jī)構(gòu)中有5家為全額撥款單位，6家為差額撥款單位，2019年人員經(jīng)費(fèi)支出1.03億元，凈缺口5997.68萬元。為保工資、保運(yùn)轉(zhuǎn)，基層疾控機(jī)構(gòu)不得不投入精力搞“副業(yè)”，填補(bǔ)缺口，主業(yè)則舉步維艱。在整個投入不足的情況下，人才投入經(jīng)費(fèi)更是嚴(yán)重不足。如，黃岡市中醫(yī)醫(yī)院757人，醫(yī)院幾次想搞人才培養(yǎng)方案，但為保吃飯不得不放下?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)更是被“錢”傷透了心，如，在麻城調(diào)研時，幾家衛(wèi)生院反映“借債過日子”。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在資金缺口，究其原因之一，在于投入政策不具體且剛性不足，因投入不足導(dǎo)致公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)難，嚴(yán)重影響人才工作的積極性。這就導(dǎo)致疾控機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人才隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展?jié)M足不了疾病防控、健康宣教、衛(wèi)生應(yīng)急等基本職責(zé)的要求[8]。

2.3 機(jī)構(gòu)編制

91份政策文本中，有58處提到了“編制”，而“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“公立醫(yī)院”的相關(guān)論述多達(dá)191處，這都是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的體現(xiàn)。2017年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出“建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的編制人事制度”“在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，確定公立醫(yī)院編制總量，逐步實(shí)行備案制”，但這都是宏觀方向性的要求。

在基層實(shí)際調(diào)研中了解到，不論是公衛(wèi)機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療單位，大多為10年前定編(核編)，在當(dāng)初定編(核編)數(shù)量本來就不足的情況下，隨著醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要又未增編，致使整個公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)編制供給極其不足。黃岡市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有編人數(shù)占比僅為60%。其中：市、縣級醫(yī)院有編人數(shù)占比63.8%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有編人數(shù)占比54.1%；婦幼保健、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有編人數(shù)占比69.1%。

相對于醫(yī)院來說，疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)的編制問題更為突出。中央編辦、財政部、衛(wèi)生部2014年聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》明確規(guī)定“疾病預(yù)防控制中心人員原則上按照各省、自治區(qū)、直轄市常住人口1.75/萬人的比例核定”“其中，專業(yè)技術(shù)人員占編制總額的比例不得低于85%，衛(wèi)生技術(shù)人員不得低于70%”，而在實(shí)際調(diào)研中了解到，黃岡市疾控中心現(xiàn)有編制75名，在編在崗人數(shù)65人，編制占比為0.012‰。

由于編制原因，人員經(jīng)費(fèi)財政投入、個人工資福利待遇、職稱、崗位設(shè)置、“五險一金”、個人歸屬感、引進(jìn)人才等都聯(lián)動受影響。由于受事業(yè)單位薪酬政策和財政管理制度的制約、配套政策落實(shí)的滯后性，以疾控機(jī)構(gòu)為代表的公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍人事薪酬體系無法及時適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、無法充分體現(xiàn)人才價值，人才工資水平偏低，影響工作滿意度[9]。這就要求從省級層面，進(jìn)行體制機(jī)制改革，重新明確機(jī)構(gòu)編制等相關(guān)規(guī)定，并將其納對地方政府考核范疇之中，從而緩解基層公衛(wèi)健康人才的編制等一系列相關(guān)問題。

2.4 公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍總量與專業(yè)建設(shè)

2.4.1人才隊(duì)伍總量

截止2015年底，我國衛(wèi)生計(jì)生人員總量達(dá)到1069.5萬人，超過2011年953萬人的規(guī)劃目標(biāo)，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)到了2.22，超過預(yù)期1.88的規(guī)劃指標(biāo)，每千人口注冊護(hù)士達(dá)到2.37，超過預(yù)期2.07的規(guī)劃目標(biāo)，而每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員0.64，低于預(yù)期0.68的規(guī)劃指標(biāo)(表2、表3)。表明2011-2015年全國醫(yī)護(hù)人員總量超過預(yù)期，其中醫(yī)護(hù)人員數(shù)量明顯增長，而專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)量發(fā)展低于預(yù)期。

表2 國家醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展主要規(guī)劃指標(biāo)

表3 全國公衛(wèi)健康人才發(fā)展主要規(guī)劃指標(biāo)

通過表2、表3兩個規(guī)劃指標(biāo)的對比分析，2017年確定的公衛(wèi)健康人員總量、注冊護(hù)士、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指標(biāo)和2011年預(yù)期的指標(biāo)基本一致。而每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的指標(biāo)由2011年的2.10提高到2.50，并且明確每萬人口全科醫(yī)生的比例由2015年的1.38提高到2。我們在調(diào)研中獲得了，截止到2019年底，全國、湖北省、黃岡市公衛(wèi)健康人才實(shí)際數(shù)量，詳見表4。

表4 2019年全國、湖北省、黃岡市公衛(wèi)健康人才情況

從表4中數(shù)據(jù)可以看出，2019年底，黃岡市每千人口床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)均低于全國和全省的平均水平。人才隊(duì)伍是第一位的要素[10]，量上的不足從總體性上制約了黃岡市衛(wèi)生健康事業(yè)服務(wù)的供給能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的缺失由多方面因素導(dǎo)致，而其中重要因素在于省級層面關(guān)于公衛(wèi)健康人才政策文本大多是宏觀原則要求，從收集到的文件看，尚無明確考核約束地方政府公衛(wèi)健康人才發(fā)展的文件，從政策的強(qiáng)度角度分析，這也是導(dǎo)致基層公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍不足的重要原因。

2.4.2人才隊(duì)伍專業(yè)建設(shè)

為切實(shí)提升基層公衛(wèi)健康人才素質(zhì)和能力水平，2017年國家衛(wèi)生部門聯(lián)合財政部、國家中醫(yī)藥管理局專門出臺《“十三五”全國衛(wèi)生計(jì)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃》，明確提出了到2020年各級各類公衛(wèi)健康人才的培訓(xùn)規(guī)劃。

從培訓(xùn)規(guī)劃的政策文本(表5)可以看出，國家加強(qiáng)了對各級各類公衛(wèi)健康人才的培訓(xùn)，為切實(shí)提升人員專業(yè)技術(shù)水平打下了基礎(chǔ)。但我們在基層調(diào)研中了解到，基層公衛(wèi)健康機(jī)構(gòu)除了人才隊(duì)伍“輸血”“造血”不足外，還存在很多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為跳板，在積累了幾年工作經(jīng)驗(yàn)并接受單位派遣的相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)后，紛紛離職前往武漢等大城市的大醫(yī)院的情況?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)基地，特別是隨著近幾年武漢市各大醫(yī)院擴(kuò)招，人員流失現(xiàn)象更為嚴(yán)重。而這是基層普遍存在的共性問題[11]。大量新進(jìn)人員一有規(guī)培機(jī)會，基本就留在所跟培醫(yī)院。從統(tǒng)計(jì)情況看，流動方向主要是從小機(jī)構(gòu)流向大機(jī)構(gòu)，從農(nóng)村流向城市，從本市較好醫(yī)院流向經(jīng)濟(jì)更發(fā)達(dá)城市醫(yī)院。

表5 全國公衛(wèi)健康人才培訓(xùn)主要指標(biāo) 單位：萬

2.4.3護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)

針對護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，2016年國家衛(wèi)生部門專門印發(fā)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》，明確提出了護(hù)理事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)(表6)，可以看出，國家對護(hù)士隊(duì)伍人員配比和培訓(xùn)都進(jìn)行了相應(yīng)量的規(guī)定，但是在基層調(diào)研實(shí)際中了解到護(hù)士隊(duì)伍由于編制、待遇、工作量等原因，實(shí)際缺口比職業(yè)(助理)醫(yī)師更大。甚至有基層護(hù)士人員直接離職轉(zhuǎn)崗進(jìn)入其他行業(yè)工作?；鶎幼o(hù)士隊(duì)伍的人員保障和技能提升問題比醫(yī)生更為嚴(yán)峻，一線護(hù)士隊(duì)伍人力不足現(xiàn)象普遍存在[12]，這就要求從省級層面出臺切實(shí)可行的政策促使地方政府切實(shí)保障護(hù)士權(quán)益。

表6 “十三五”期間護(hù)理事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)

基于以上三點(diǎn)分析，從公衛(wèi)健康人才政策文本規(guī)定和現(xiàn)實(shí)的落差來看，只有加強(qiáng)省級統(tǒng)籌，出臺針對性更強(qiáng)的基層公衛(wèi)健康人才引進(jìn)、培養(yǎng)、使用、激勵等相關(guān)制度，才能真正破解公衛(wèi)健康人才不足不均衡的困局。

2.5 福利待遇

91份政策文本有23處提到了福利待遇保障，其中《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確提出“進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度，收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取職工福利基金、獎勵基金”“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵”，即“兩個允許”的要求。

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層的實(shí)際情況是，除三甲醫(yī)院外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多很難維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，甚至有不少是負(fù)債運(yùn)行，即便有相應(yīng)的政策依據(jù)，但在基層實(shí)際中很難真正實(shí)施。疾控、衛(wèi)生監(jiān)督等機(jī)構(gòu)不論是全額撥款還是通過“副業(yè)”創(chuàng)收，人員工資待遇只處于基本水平，致使專業(yè)公衛(wèi)人才引不進(jìn)、留不住，在崗公衛(wèi)人員還常常想著要轉(zhuǎn)行。有的縣(市)三甲醫(yī)院具有正高的職稱人員年收入只有20萬元左右，中級職稱人員12萬元左右，大多農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員平均工資水平在10萬元以下，工資待遇水平與行業(yè)待遇現(xiàn)狀差距較大，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生只有2～3萬元，與鄉(xiāng)村醫(yī)生在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)揮的作用不匹配[13]。

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的職稱晉升，人社部《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出“各地也可根據(jù)實(shí)際情況對在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，給予適當(dāng)傾斜”。雖然有政策文本的規(guī)定，但這種規(guī)定的彈性太大，在實(shí)際操作中，基層人員職稱晉升無論是名額還是職稱晉升條件都難以切合基層醫(yī)療人員工作實(shí)際，導(dǎo)致職稱難以晉升，福利待遇難以全面落實(shí)保障。同時，受基層單位的中高級職稱職數(shù)不足的影響，加之當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在績效工資總額封頂、額度偏低，分配方式仍以職稱、年資為主[14]，導(dǎo)致部分一線青年專業(yè)人員流失，加深了區(qū)域公共衛(wèi)生隊(duì)伍總體結(jié)構(gòu)的不均衡。

從政策文本的規(guī)定和基層公衛(wèi)健康人員的福利待遇實(shí)際之間的偏差來看，福利待遇保障的短板在基層，難點(diǎn)在基層，而基層難以依靠自身實(shí)現(xiàn)突破，這就需要從省級層面多方統(tǒng)籌，出臺切實(shí)可行的具體舉措，制定科學(xué)合理具有量化的可操作性的績效考核指標(biāo)體系[15]，才能真正化解基層公衛(wèi)健康人才福利待遇低的問題。

3 新時代湖北省公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)改革發(fā)展的政策支撐體系建構(gòu)

現(xiàn)代社會與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系基本特征是疾病不是個人麻煩，而是典型公共政策議題[16]。陳振明認(rèn)為，政策系統(tǒng)是由政策主體、政策客體及其與政策環(huán)境相互作用構(gòu)成的社會政治系統(tǒng)[4]?；谝陨涎芯?，本部分力圖以公共政策觸發(fā)因素為契機(jī)，在省級層面，從政策主體、政策客體、政策環(huán)境等三個維度，推動政策議程，及時建構(gòu)湖北省補(bǔ)齊公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)短板的政策支撐體系。

3.1 強(qiáng)化核心節(jié)點(diǎn)，推動政策主體供給體系化

在我國現(xiàn)有府際關(guān)系中，省級處于核心節(jié)點(diǎn)位置，是貫徹落實(shí)、承上啟下、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，是整個府際網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)[2]。從以上研究看，要構(gòu)建公衛(wèi)健康人才政策體系，首先需要在政策主體維度發(fā)力，實(shí)現(xiàn)供給主體的體系化。

1.強(qiáng)化省級黨委政府的統(tǒng)籌作用。在對公衛(wèi)健康人才政策供給總體分析中，國家級層面不管是法規(guī)、條例、綱要，還是意見，都占比較大，但這些政策文本在省級層面占比較小，省級黨委政府作用發(fā)揮還不夠，要推動系統(tǒng)重構(gòu)，需要進(jìn)一步強(qiáng)化省級黨委政府的統(tǒng)籌作用。在供給層面上，做好中央、省、市、縣四級統(tǒng)籌特別是全省區(qū)域性統(tǒng)籌；在供給主體上，做好政策制訂、執(zhí)行、評估、監(jiān)督統(tǒng)籌和各部門間的統(tǒng)籌；在政策輸出上，做好法規(guī)、制度、政策、措施統(tǒng)籌特別是政策項(xiàng)目操作性的統(tǒng)籌；在政策自身發(fā)展上，做好政策調(diào)整、終結(jié)、變化等廢、改、立的政策周期統(tǒng)籌。

2.強(qiáng)化省級層面各領(lǐng)域各環(huán)節(jié)供給主體的政策供給協(xié)同。在對公衛(wèi)健康人才政策文本總體分析中，省級層面各部門發(fā)文較少，聯(lián)合發(fā)文更少，政策供給主體在主動性、積極性、及時性、充分性不足的同時，還存在政策供給項(xiàng)目系統(tǒng)化、協(xié)同化不夠的問題，這需要在省級層面加強(qiáng)各部門各領(lǐng)域各環(huán)節(jié)系統(tǒng)整合，強(qiáng)化政策制訂與執(zhí)行的協(xié)同，克服政策輸出應(yīng)急式、隨意性、碎片化現(xiàn)象。

3.強(qiáng)化省級層面在府際關(guān)系中的節(jié)點(diǎn)作用。作為省級層面，要積極爭取國家層面的重視和支持，推動形成科學(xué)合理的中央與地方的權(quán)益劃分，推動中央出臺重要公衛(wèi)健康人才政策，特別是在公共衛(wèi)生這一基本民生領(lǐng)域，明確事權(quán)財權(quán)，強(qiáng)化省級統(tǒng)籌；同時，要加強(qiáng)對市、縣政策供給配套的考核監(jiān)督，確保基層改革創(chuàng)新。在貫徹落實(shí)國家和省已有政策上，不管是在橫向上還是縱向上，均要加大對政策貫徹落實(shí)的監(jiān)控督促力度，確保政策應(yīng)出盡出、應(yīng)有盡有，政令暢通、直達(dá)基層。

3.2 突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)，推動政策客體需求體系化

政策客體指的是政策所發(fā)生作用的對象，包括政策所要處理的問題和所要發(fā)生作用的人。在公衛(wèi)人才隊(duì)伍建設(shè)政策客體中，要解決的問題與作用的人具有統(tǒng)一性，也就是公衛(wèi)健康人才隊(duì)伍建設(shè)所需要解決的編制、投入、專業(yè)成長、福利等重要問題。從機(jī)制和待遇等方面著手，探索解決公共衛(wèi)生人才引進(jìn)、培養(yǎng)和使用中遇到的瓶頸問題[17]，基于以上研究，迫切需要以此為重點(diǎn)環(huán)節(jié)，推動政策客體需求體系化。

1.盤活編制存量，增加用人剛需。盡快對全省事業(yè)編制、公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)編制進(jìn)行清理，摸清事業(yè)編制底數(shù)，摸清公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)編制底數(shù)，在現(xiàn)有總量內(nèi)，按照“輕重緩急、量力而行”原則，盡快統(tǒng)籌、調(diào)劑、使用現(xiàn)有存量編制，盤活現(xiàn)有存量編制資源。根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，特別是本次疫情暴露出的短板，重新核定公衛(wèi)機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)規(guī)格、職能職責(zé)、供給性質(zhì)和事業(yè)單位分類類型?？梢詫W(xué)習(xí)山東省編制備案制管理作法經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行人員編制備案制。進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，保證臨床一線護(hù)理崗位護(hù)士數(shù)量充足適宜。

2.優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，加大財政投入。要強(qiáng)化保障民生就是發(fā)展經(jīng)濟(jì)的理念。要將民生投入作為財政投入的主攻方向，要將公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)投入特別是人員經(jīng)費(fèi)投入、公衛(wèi)投入作為補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)的具體舉措。政府作為公共服務(wù)和公共產(chǎn)品的供給方，要加大公衛(wèi)事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入。在醫(yī)藥分離、取消加成、醫(yī)保項(xiàng)目目錄管控等改革措施下，避免出現(xiàn)將公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)甩給市場的現(xiàn)象，應(yīng)視財政狀況，調(diào)整投入結(jié)構(gòu)，逐年增加人員經(jīng)費(fèi)投入，尤其是承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)人員的經(jīng)費(fèi)要按政策落實(shí)。要切實(shí)落實(shí)民營機(jī)構(gòu)的支持政策。

3.突出當(dāng)前急需，集中力量攻關(guān)。一是要不拘一格引人才，搶占高端。要聚焦解決衛(wèi)生健康高層次人才、緊缺崗位人才和基層衛(wèi)生人才短缺問題，研究出臺衛(wèi)生健康人才引進(jìn)培養(yǎng)實(shí)施辦法。要開放搞活，結(jié)合實(shí)際制訂基層招考資格條件，用好現(xiàn)有編制資源。開展衛(wèi)生健康人才專項(xiàng)招聘，啟動高端人才引進(jìn)計(jì)劃、“筑巢”工程。二是要千方百計(jì)穩(wěn)基層，兜住網(wǎng)底。以高校醫(yī)學(xué)部為依托，建設(shè)全省和各市州公衛(wèi)人員培訓(xùn)學(xué)校，將公衛(wèi)管理干部納入干部教育培訓(xùn)計(jì)劃，對基層公衛(wèi)人員進(jìn)行輪訓(xùn)。深化拓展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，堅(jiān)持做好人員下沉工作。支持辦好公衛(wèi)專業(yè)，推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)，開辦中醫(yī)護(hù)理專業(yè)，切實(shí)穩(wěn)基層、保網(wǎng)底。三是要合縱連橫抓中醫(yī)，做強(qiáng)特色。建好湖北省涉中醫(yī)藥的高?？蒲性核k好湖北省和各地中醫(yī)院，深化湖北省內(nèi)外中醫(yī)藥大學(xué)和科研院所合作交流，充分發(fā)揮李時珍中醫(yī)藥品牌優(yōu)勢，推進(jìn)黃岡師范學(xué)院建設(shè)李時珍中醫(yī)藥學(xué)院。大力創(chuàng)辦中醫(yī)護(hù)理專業(yè)，推進(jìn)大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

4.堅(jiān)持以人為本，強(qiáng)化待遇保障。要進(jìn)一步優(yōu)化職稱評聘政策，進(jìn)一步破除“唯學(xué)歷、唯論文、唯資歷”傾向，堅(jiān)持重品德、重能力、重實(shí)績、重認(rèn)可度，向一線傾斜、向基層傾斜、向?qū)I(yè)技術(shù)人員傾斜、向農(nóng)村傾斜，適當(dāng)提高高中級職稱比例，實(shí)行城鄉(xiāng)分類評審，崗位設(shè)置在全系統(tǒng)統(tǒng)籌使用，同時與編制備案制管理相配套。要切實(shí)落實(shí)保險待遇，要加強(qiáng)研究無編制人員、村醫(yī)保險購買政策研究，提高保險水平和補(bǔ)貼水平，同時做好與編制備案制管理相配套的保險政策研究與落實(shí)工作。要落實(shí)公衛(wèi)人員工資福利待遇，確保在公衛(wèi)機(jī)構(gòu)、感染科、傳染病醫(yī)院等崗位的工作人員的政策性工資待遇全落實(shí)。全面落實(shí)對疫情防控一線專業(yè)技術(shù)人才實(shí)行人事人才傾斜政策的措施。落實(shí)護(hù)士同崗?fù)晖觥?/p>

5.強(qiáng)化正向激勵，樹立正確導(dǎo)向。落實(shí)習(xí)近平總書記“兩個允許”重要講話精神，取消績效工資總額控制，探索試行年薪制，逐步將醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇提高到合理水平，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性。建立人才激勵專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)制度，編制高層次人才培養(yǎng)計(jì)劃專項(xiàng)預(yù)算，逐步提高各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于人才培養(yǎng)、引進(jìn)、管理經(jīng)費(fèi)在總預(yù)算中的比例。出臺人才激勵政策，實(shí)現(xiàn)專家工作室、團(tuán)隊(duì)、學(xué)科和科研平臺專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、作用發(fā)揮、科研攻關(guān)、專家發(fā)聲制度化體系化，組建公共衛(wèi)生疾病預(yù)防和控制救治應(yīng)急管理專家委員會，建立“吹哨人”制度。建立引導(dǎo)人才服務(wù)基層優(yōu)惠政策，實(shí)施城市醫(yī)院醫(yī)生和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員在農(nóng)村服務(wù)與職稱晉升掛鉤政策，建立與農(nóng)村教師相對應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員津補(bǔ)貼政策或給予必要補(bǔ)助。

3.3 力推改革創(chuàng)新，推動政策環(huán)境供給體系化

從系統(tǒng)論的角度看，凡是影響政策的存在、發(fā)展及其變化的因素皆構(gòu)成政策環(huán)境。政策環(huán)境系統(tǒng)主要由社會經(jīng)濟(jì)、體制機(jī)制、政治文化、社會認(rèn)同等構(gòu)成[18]?；谝陨涎芯浚苿庸l(wèi)健康人才隊(duì)伍政策環(huán)境供給體系化，可集成以下路徑。

1.強(qiáng)化政治站位，抓好學(xué)習(xí)宣傳貫徹。習(xí)近平總書記關(guān)于新冠疫情防控工作的系列重要講話和重要批示指示，特別是2020年“兩會”期間，習(xí)總書記在湖北代表團(tuán)上提出了“整體謀劃、系統(tǒng)重塑、全面提升”的要求，十九屆五中全會就此又進(jìn)一步作出安排部署。湖北省委十一屆八次全會明確提出，“十四五”時期建成疾控體系改革和公共衛(wèi)生體系建設(shè)的“湖北樣板”。學(xué)習(xí)貫徹這些精神和要求，是當(dāng)前湖北省重要的政治任務(wù)，應(yīng)以此為契機(jī)，強(qiáng)化政治站位，抓好學(xué)習(xí)宣傳貫徹，全面形成對政策輸出具有強(qiáng)大推動力的政治文化，以思想破冰引領(lǐng)發(fā)展突圍。

2.推動省級統(tǒng)籌，突破體制機(jī)制改革。針對以上研究中所分析的政策文本宏觀性較強(qiáng)而操作性不足以及法規(guī)、意見、措施等不系統(tǒng)等問題，省級層面應(yīng)建立以省深改委牽頭的省級統(tǒng)籌機(jī)制，在貫徹落實(shí)中央法規(guī)政策的基礎(chǔ)上，從政策供給主體、客體、環(huán)境等方面，確保全省公衛(wèi)健康人才政策的體系化。特別是要堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，結(jié)合實(shí)際聚焦編制管理、職稱評聘和崗位設(shè)置、績效工資管理、養(yǎng)老保險醫(yī)療保險政策配套等方面，爭取國家支持進(jìn)行改革突破。在涉及公衛(wèi)醫(yī)療等民生保障上，參照教育經(jīng)驗(yàn)作法，在轉(zhuǎn)移支付、人員經(jīng)費(fèi)保障上，推動省級統(tǒng)籌并逐步提高統(tǒng)籌水平。

3.做實(shí)關(guān)心關(guān)愛，推動形成社會風(fēng)尚。政策環(huán)境包括自然環(huán)境、社會環(huán)境兩大部分[4]。要在全社會形成尊重醫(yī)護(hù)、尊重人才的良好氛圍，應(yīng)以此次疫情防控為契機(jī)，在貫徹落實(shí)好中央和湖北省有關(guān)愛護(hù)公衛(wèi)健康人員有關(guān)要求的同時，結(jié)合實(shí)際，改革創(chuàng)新，做實(shí)關(guān)心關(guān)愛。如，建立公衛(wèi)醫(yī)療人才榮譽(yù)制度、公衛(wèi)醫(yī)療專家咨詢制度、“四大家”領(lǐng)導(dǎo)直接聯(lián)系專家制度等。建立健全高級別專家療養(yǎng)、子女就學(xué)政策。做好公衛(wèi)醫(yī)療系統(tǒng)人才健康免費(fèi)體檢工作。規(guī)范、簡化日常信息報送制度，堅(jiān)決整治形式主義、官僚主義，切實(shí)減輕基層、專家、一線人員業(yè)務(wù)外工作負(fù)擔(dān)。通過系列扎實(shí)工作，推動形成促進(jìn)公共政策議程觸發(fā)以及政策輸出的良好社會風(fēng)尚。