黃建優(yōu),鄧海妃
(廣東省江門市結(jié)核病防治所,廣東 江門 529000)
耐多藥肺結(jié)核是至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平兩種最重要的一線抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株導(dǎo)致的肺結(jié)核。我國作為全球結(jié)核病及耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,估算我國2014年新發(fā)結(jié)核病患者93萬例,耐多藥結(jié)核病患者5.2萬例[1]。耐藥結(jié)核病傳播時(shí)間長、治療方案復(fù)雜,療程長、治療費(fèi)用高,治療依從性低,治愈率低,是結(jié)核病控制的難點(diǎn)和重點(diǎn)問題。為了解江門市耐多藥肺結(jié)核患者的情況,現(xiàn)對(duì)江門市耐多藥肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。
1.1 一般資料。選取2016年1月至2019年12月我所診斷的153例耐多藥肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。
1.2 方法。一般資料收集,包括性別、年齡、病程,臨床癥狀,合并癥,胸部X線片嚴(yán)重程度,痰抗酸桿菌涂片、藥敏結(jié)果等。
1.3 藥敏試驗(yàn)方法。采用國際上公認(rèn)的分枝桿菌藥敏試驗(yàn)方法比例法。試驗(yàn)方法按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]進(jìn)行。
2.1 一般情況,本次研究對(duì)象共納入153例耐多藥肺結(jié)核患者,男121例,女32例。初治耐多藥肺結(jié)核48例,男33例,女15例;復(fù)治耐多藥肺結(jié)核105例,男89例,女16例。年齡16~80歲,平均50.53歲。病程最短為1天,最長為30年,平均病程1053.53天。
2.2 不同年齡組的發(fā)病率,153例耐多藥肺結(jié)核患者分為<25歲、25~55歲、>55歲三個(gè)年齡組,這三個(gè)年齡組的發(fā)病率如表1所示。
2.3 耐多藥肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)。153例耐多藥肺結(jié)核患者中無癥狀者6例(3.92%),有癥狀者147例(96.08%)。主要臨床表現(xiàn)為單純性咳嗽、咳痰癥狀的患者最多,104例(67.97%),咳嗽、咳痰伴有其他一種或多種癥狀(咯血、氣促、納差、乏力、發(fā)熱、潮熱、盜汗)者43例(28.11%)。
表1 不同年齡組的發(fā)病率(n,%)
2.4 胸部X線片嚴(yán)重程度。153例耐多藥肺結(jié)核患者中,肺部病灶累及肺野≤2肺野的患者24例(15.69%),累及≥3個(gè)肺野的患者129例(84.31%);肺部病灶無合并空洞者33例(21.57%),合并空洞者120例(78.43%)。
2.5 有無合并糖尿病。153例耐多藥肺結(jié)核患者中,無合并糖尿病者108例(70.59%),合并糖尿病42例(27.45%)。
2.6 痰涂片找抗酸桿菌及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果。153例耐多藥肺結(jié)核患者中痰涂片抗酸桿菌陽性者140例(91.50%),陰性者13例(8.50%)。痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果:153例耐多藥肺結(jié)核患者中除了對(duì)異煙肼、利福平均耐藥外,其余藥物耐藥率從大到小依次為:鏈霉素72例(47.06%)>利福布汀63例(41.18%)>乙胺丁醇51例(33.33%)>利福噴丁31例(20.20%)>氧氟沙星28例(18.30%)>左氧氟沙星18例(11.76%)>力克菲疾13例(8.50%)>丙硫異煙胺8例(5.23%)>對(duì)氨基水楊酸3例(1.96%)=卡那霉素3例(1.96%)>莫西沙星2例(1.31%)。
我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,耐藥情況日益嚴(yán)重,每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者數(shù)居全球第2位[3]。耐藥肺結(jié)核傳染期長、傳播風(fēng)險(xiǎn)大,治療困難,是耐藥結(jié)核患病率和死亡率居高不下的主要原因之一,因此遏制耐藥結(jié)核病的流行是全球結(jié)核病防控工作的重中之重。
江門地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者以男性、中青年人群居多,可能與男性吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣和重體力勞動(dòng)、社會(huì)交往頻繁等有關(guān)。Liu Q等[4]研究證實(shí)耐藥肺結(jié)核的好發(fā)年齡集中在28~54歲的中年人,隨著年齡的增長,耐藥的發(fā)生率逐漸下降。本研究提示年齡與耐多藥的發(fā)生率與其大致相同。
江門地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者的臨床癥狀以單純性咳嗽、咳痰最多,占104例,咳嗽、咳痰伴有其他一種或多種癥狀(咯血、氣促、納差、乏力、發(fā)熱、潮熱、盜汗)者43例,無癥狀者最少,只有6例。這些癥狀跟初治肺結(jié)核患者以及其他肺部疾病如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部腫瘤等患者的臨床癥狀相比,無明顯特征性,因而容易被誤診、漏診,導(dǎo)致結(jié)核病疫情進(jìn)一步加重。
江門地區(qū)初治肺結(jié)核患者的耐多藥率31.37%明顯低于復(fù)治肺結(jié)核患者的耐多藥率68.63%。肺部病灶廣泛且有空洞以及合并糖尿病的肺結(jié)核患者更容易發(fā)生耐多藥。復(fù)治患者比初治患者更容易發(fā)生耐多藥,分析其原因,可能有以下幾方面:①復(fù)治肺結(jié)核患者病程長,肺部病變廣泛,容易合并有空洞,藥物不易滲入空洞,難以達(dá)到有效的治療濃度[5];②初次治療方案不正確,包括治療方案不符合規(guī)范和制訂方案時(shí)沒有掌握患者的耐藥情況,方案中可能包含了患者耐藥的種類,導(dǎo)致治療效果不佳,并且可能導(dǎo)致方案中其他藥品也產(chǎn)生耐藥性[6];③間斷多次治療、用藥種類是影響復(fù)治肺結(jié)核患者產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)因素[7]。合并糖尿病的肺結(jié)核患者更容易耐藥,其原因可能是合并糖尿病的肺結(jié)核患者體內(nèi)利福平濃度不能達(dá)到單純肺結(jié)核患者體內(nèi)抗結(jié)核菌所需正常血藥濃度有關(guān)[8]。
江門地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者中痰涂片抗酸桿菌陽性者的占比91.50%明顯高于痰涂片抗酸桿菌陰性者8.50%。一線抗結(jié)核藥物中除對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)耐藥外,鏈霉素及乙胺丁醇耐藥率均較高;利福霉素類藥物的耐藥率依次為:利福平100%>利福布汀41.18%>利福噴丁20.20%;喹諾酮類藥物的耐藥率依次為:氧氟沙星18.30%>左氧氟沙星11.76%>莫西沙星1.31%。
耐多藥肺結(jié)核治療難度大、費(fèi)用高、藥物種類多、患者依從性差,導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病在人群中快速傳播,對(duì)人類社會(huì)造成極大的危害。根據(jù)本研究結(jié)果顯示,江門地區(qū)中青年男性患者,出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀時(shí)間較長,既往有肺結(jié)核病史,肺部病灶廣泛且(或)合并空洞者,應(yīng)警惕耐多藥肺結(jié)核可能,如痰抗酸桿菌陽性、合并糖尿病患者則發(fā)生耐多藥可能性進(jìn)一步加大,應(yīng)及早行耐藥篩查,避免誤診、漏診,根據(jù)患者用藥史及藥敏結(jié)果制定準(zhǔn)確、合理的抗結(jié)核治療方案,可以有效防止耐藥結(jié)核菌在人群中進(jìn)一步播散。