哺乳期乳腺炎與非哺乳期乳腺炎的臨床病理學觀察

郭曉琴，林元沛，陳新妹

（廣東省清遠市英德市人民醫(yī)院 病理科，廣東 清遠 513000）

0 引言

哺乳期乳腺炎（Lactation mastitis，LM）[1]為一種常見疾病，會對母乳喂養(yǎng)帶來不良影響，大多因乳汁積留于乳腺不能及時排出，進而引發(fā)了乳腺炎，其臨床表現(xiàn)常為乳房皮膚輕度壓痛、充血以及乳腺脹痛感等；治療不恰當或不及時都會進一步引發(fā)難治性哺乳期乳腺炎，嚴重甚至會導致停止泌乳的現(xiàn)象。而非哺乳期乳腺炎[2-3]（non-puerperal mastitis，NPM）是一種慢性非特異性炎癥，以非哺乳期且伴有妊娠史的女性常見。表現(xiàn)為局部病變或者作為全身疾病的一種局部表現(xiàn)，因該病的病理類型具有多樣性和復雜性，誤診誤治現(xiàn)象時有發(fā)生。我們通常將NPM分為導管周圍乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）以及特異性乳腺炎，臨床上最常見的為導管周圍乳腺炎（Periductal duct mastitis，PDM）和GM。本文主要針對GM的臨床病理現(xiàn)象進行探究，因該病不具有特異性，常與乳腺癌相混淆。基于此，本研究通過對40例哺乳期乳腺炎以及表現(xiàn)為GM的非哺乳期乳腺炎患者的臨床病理學資料進行分析研究，試圖為進一步發(fā)現(xiàn)有效的診治方法提供依據(jù)，以供臨床實踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2018年至2020年間我院收治的40例哺乳期乳腺炎與非哺乳期乳腺炎患者的臨床病理學特征和隨訪資料。40例患者均為女性，已婚，平均年齡為（33.9±6.8）歲，其中25～40歲22例。左側(cè)25例，右側(cè)21例，兩側(cè)同時發(fā)病3例；曾有生育史38例，曾有流產(chǎn)史16例，曾有外傷史2例。

1.2 方法。對40例哺乳期乳腺炎與非哺乳期乳腺炎患者的病例資料進行有關(guān)分析，（其中ML23例，GM17例）查看患者的病理切片，研究分析其臨床特征、病理表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果等。標本均用10%的中性福爾馬林固定液固定，按常規(guī)脫水、包埋、切片、染色。病理切片均經(jīng)碘酸雪夫氏染色（periodic acid Schiff stain，PAS）、抗酸染色以排除霉菌以及分枝桿菌感染[4]。

1.3 病理診斷。術(shù)前在超聲引導下行空芯針穿刺活檢，可診斷發(fā)現(xiàn)GM、慢性炎癥、炎性改變以及良惡性等現(xiàn)象。術(shù)中行冰凍檢查，可診斷發(fā)現(xiàn)慢性炎癥、GM、小葉增生及炎癥等現(xiàn)象以及良惡性狀況。

1.3.1 巨檢：檢查根據(jù)腫塊有無包膜，腫塊質(zhì)地堅韌或腫塊軟硬不一，邊界是否清晰，切面顏色如呈灰黃、灰白、灰紅色或者黃白、紅白相間，或呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀。腫塊切面是否可見膿性分泌物，邊界是否可見清楚的腫物來進行觀察。

1.3.2 鏡下表現(xiàn)

（1）哺乳期乳腺炎（LM）：又稱肉芽腫性小葉乳腺炎，病變初期，乳管腔擴張而且通暢、管壁光滑，多見白色分泌物，呈片狀、絮狀或團塊狀，多數(shù)漂浮在導管腔內(nèi)，少數(shù)附著在導管壁上，病變后期出現(xiàn)乳頭部乳管局部狹窄，甚至阻塞，乳管鏡進入困難，多見渾濁性、黏稠膿液樣分泌物，并且可見暗灰色固體物質(zhì)附著在狹窄、僵硬、變形的乳管壁上，可伴有出血，主要發(fā)生在I～II級導管[5]。病理檢查顯示為非干酪壞死、多位于乳腺小葉內(nèi)，以肉芽腫為主要表現(xiàn)，伴漿細胞大量皺縮，淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，并可見微膿瘍形成；有乳腺腫塊患者的穿刺病理檢查結(jié)果顯示有間質(zhì)炎細胞浸潤，同時還伴有肉芽組織的增生，因穿刺組織局限，診斷有較大的難度。

（2）非哺乳期乳腺炎（GM）：可分為特異性乳腺炎和非特異性乳腺炎。其病變均以乳腺小葉為中心，多呈結(jié)節(jié)狀多灶性分布，大小不等，小葉的末梢導管或腺泡大部分消失（圖1）；病變部分主要由上皮樣細胞、多核巨細胞、淋巴細胞以及中性粒細胞構(gòu)成，偶可見漿細胞浸潤，有的患者還可發(fā)現(xiàn)微膿腫（圖2）。切除標本切緣少有炎性細胞浸潤，大多數(shù)患者的石蠟切片未顯示有干酪樣壞死和膽固醇結(jié)晶，部分患者發(fā)現(xiàn)合并有腺纖維瘤，少數(shù)患者存在合并腺纖維瘤趨向且同時伴有間質(zhì)亞急性炎癥，有的患者還伴有間質(zhì)慢性炎癥或合并有囊性增生現(xiàn)象，有時還可發(fā)現(xiàn)伴導管擴張癥現(xiàn)象。

圖1 急慢性炎癥細胞浸潤

圖2 多核巨細胞形成

（3）特殊染色：附著在狹窄、僵硬、變形的乳管壁上，可伴有出血，主要發(fā)生在I～II級導管。所有患者的石蠟切片均行抗酸染色和PAS染色，均未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌和真菌。

1.4 統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計學分析應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率（%）表示。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2組乳腺炎臨床表現(xiàn)，如表1。

表1 哺乳期乳腺炎（LM）表與現(xiàn)非比哺較乳期乳腺炎（GM）的臨床

3 討論

哺乳期乳腺炎或散發(fā)性產(chǎn)褥期乳腺炎常發(fā)生于哺乳期婦女，以產(chǎn)褥期早起多見，多因乳房不完全引流引起，是乳房的一種炎癥狀態(tài)，發(fā)病突然，常伴有或不伴有感染，臨床常見為金黃色葡萄球菌感染。其中感染性乳腺炎是小葉間結(jié)締組織的蜂窩組織炎。當乳汁淤積未緩解，乳汁中的免疫因子和炎癥反應的保護作用不足時發(fā)生。這時乳房部分區(qū)域出現(xiàn)炎癥、發(fā)紅、腫脹、硬塊、疼痛?；颊吒杏X不適，渾身肌痛或出現(xiàn)流感樣癥狀。其作為一種潛在的嚴重疾病，嚴重者會導致乳房膿腫和膿毒熱等并發(fā)癥。在我們所觀察的哺乳期乳腺炎患者中，患者乳腺質(zhì)地韌，表現(xiàn)出不同程度的紅腫熱痛等炎性反應，乳頭常呈黃褐色，伴有凹陷和干酪樣溢液、膿腫等。我們對首發(fā)乳腺膿腫患者進行切開引流等手術(shù)處理，預后出現(xiàn)切口不愈合現(xiàn)象，病理檢查顯示有大量漿細胞皺縮，且伴有肉芽腫形成；其中我們對有乳腺腫塊的患者進行穿刺病理檢查，結(jié)果顯示有大量間質(zhì)炎細胞浸潤，同時伴有肉芽組織增生現(xiàn)象。

對于非哺乳期乳腺炎，大多為肉芽腫性乳腺炎，患者多因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊前來就診。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)將其分為單純腫塊型、腫塊伴疼痛型、腫塊伴乳頭溢液型和腫塊伴疼痛及乳頭溢液型。其中以單純腫塊型和腫塊伴疼痛型患者較為多見;分布以乳房外上象限多見，腫塊邊界多不清，質(zhì)地表現(xiàn)軟硬不一，伴有不同程度的乳頭內(nèi)陷、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、皮膚炎癥和破潰等現(xiàn)象。少數(shù)患者會出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。常見的肉芽腫性乳腺炎特異性不強，常需與乳腺癌、導管擴張癥、Wenger肉芽腫、結(jié)節(jié)病、乳腺結(jié)核等疾病相鑒別。其中，乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，其病因還未有明確定論。而GM病理切片顯示，鏡下可見GM切面彌漫分散有粟粒至黃豆大小的暗紅色結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)中心可見小囊腔。其病變多以乳腺小葉為中心，主要由上皮樣細胞、多核巨細胞、淋巴細胞和中性粒細胞構(gòu)成，且不伴有明顯的泡沫細胞和擴PDM張導管。研究發(fā)現(xiàn)在超聲引導下進行空芯針穿刺活檢，診斷準確率最高可達96%。但目前多數(shù)研究者認為針吸細胞學診斷GM還有待確定，尤其對于懷疑惡性的患者，需進一步重復活檢或行術(shù)中冷凍切片檢確診。

綜上所述，哺乳期乳腺炎可見明顯炎性反應，積極采取有效治療措施，可盡快恢復病情，避免再次發(fā)作。而非哺乳期乳腺炎雖然致死率較低，但因其臨床表現(xiàn)不具有特異性，常與乳腺癌難以辨別，因而組織病理學檢查是極其重要的確診手段。而現(xiàn)今臨床治療方法多以手術(shù)治療和保守治療為主。但多數(shù)研究認為，診斷明確后，最佳首選治療方法為手術(shù)治療。同時確保炎癥組織被完全切除是預防該類疾病復發(fā)的關(guān)鍵因素，進一步避免了皮質(zhì)激素和免疫抑制劑長時間使用帶來的不良反應。