經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間孔鏡下神經(jīng)根松解減壓術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用研究

何建業(yè)，覃志勇

（鹿寨縣中醫(yī)醫(yī)院 骨一科，廣西 柳州 545600）

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是下腰痛和下肢放射痛的重要原因，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)是LDH治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，效果確切，安全性好；缺點(diǎn)是對(duì)椎旁軟組織損傷較大，顯著降低脊柱的穩(wěn)定性[1]。椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)是新近發(fā)展的一項(xiàng)微創(chuàng)術(shù)式，可局麻操作，術(shù)中精確定位，創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，效果肯定，適應(yīng)證廣[2]。智勇等[3]研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療LDH有較好的安全性和有效性。鞏陳等[4]研究證實(shí)，在治療單節(jié)段單側(cè)LDH時(shí)，發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)和椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，臨床上取得的效果相當(dāng)，椎間孔鏡技術(shù)出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快。該研究對(duì)我院開(kāi)展的上述兩種術(shù)式進(jìn)行比較分析，以期提高LDH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2015年6月至2018年6月入我院診斷LDH單側(cè)單節(jié)段病變患者共80例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組各40例，其中對(duì)照組男25例，女15例，年齡46～72歲，平均（55.6±12.3）歲，突出節(jié)段L3/4 6例，L4/519例，L5/S1 15例，突出類型：中央型12例，旁中央型10例，椎間孔外型6例，脫出型10例，游離型2例。觀察組男20例，女20例，年齡48～74歲，平均（56.3±14.7）歲，突出節(jié)段L3/4 5例，L4/517例，L5/S1 18例，突出類型：中央型10例，旁中央型9例，椎間孔外型10例，脫出型8例，游離型3例。兩組患者性別、年齡、突出節(jié)段和突出類型的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，首次發(fā)病，既往無(wú)腰椎骨折及手術(shù)史；②腰痛伴單側(cè)下肢放射痛，影像學(xué)檢查與癥狀體征一致，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)間歇性跛行，保守治療3個(gè)月無(wú)效；③臨床資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)多節(jié)段病變，腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫Ⅰ度以上；②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙；③手術(shù)局部感染、瘢痕粘連；④椎管狹窄，椎間盤或椎管內(nèi)組織明顯骨化。

1.2 研究方法。由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，對(duì)照組實(shí)施后路椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)：全麻俯臥位，同時(shí)在確定病變節(jié)段時(shí)，選擇C形臂X線機(jī)透視完成，經(jīng)后正中切口，依次暴露皮下組織，作一長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口，沿椎板間隙咬除部分椎板，以及取棘突患側(cè)緣剝離骶脊肌，顯露突出的椎間盤組織，甚至于硬脊膜囊及神經(jīng)根[5]；可對(duì)患者先實(shí)施椎間盤去除減壓，主要針對(duì)的是神經(jīng)根張力大的情況；另外，針對(duì)于患者突出的髓核組織，需選擇髓核鉗摘除，徹底松解神經(jīng)根，探查神經(jīng)根周圍游離髓核。止血、沖洗傷口、留置引流管，之后逐層縫合切口[6]。觀察組采用經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間孔鏡神經(jīng)根松解減壓術(shù)，主要步驟：采用局部麻醉，側(cè)臥位（患側(cè)在上），采用德國(guó)Joinmax椎間孔鏡及射頻消融系統(tǒng)，先進(jìn)行體表定位，克氏針標(biāo)記進(jìn)針路線，椎間盤突出在L2/3、L3/4水平，選擇旁開(kāi)中線10 cm進(jìn)入，椎間盤突出在L4/5、L5/S1水平，選擇旁開(kāi)中線12～ 14 cm進(jìn)入（實(shí)際距離需要依據(jù)病人體型大小及肥胖做適當(dāng)調(diào)整，對(duì)向下掉的游離或突出髓核，進(jìn)入點(diǎn)適當(dāng)偏向頭側(cè)和外側(cè)）[7]；同側(cè)下位椎體后上緣及下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部中點(diǎn)，是基于C形臂X線機(jī)透視下置入穿刺針?biāo)軌虻竭_(dá)的位置；用髓核鉗摘除髓核組織，把直徑7.5 mm工作管道、內(nèi)窺鏡置入其中；選擇消融椎間盤內(nèi)殘余，以及雙極射頻止血髓核組織，積極的調(diào)整工作通道及鏡頭方向纖維環(huán)成形，探查神經(jīng)根確認(rèn)減壓徹底，探查神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶。拔出工作通道，縫合切口皮膚[8]。

1.3 觀察指標(biāo)。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d和28 d疼痛VAS評(píng)分，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量，以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月JOA評(píng)分和ODI評(píng)分，比較術(shù)后12個(gè)月腰椎功能恢復(fù)效果。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)分，比較術(shù)后12月腰椎功能恢復(fù)效果。其中JOA評(píng)分0～29分，分值越低，功能障礙越重。ODI評(píng)分0～50分，分值越高，功能障礙越重。評(píng)價(jià)腰椎功能恢復(fù)效果，均需采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，臨床上將其劃分為4個(gè)等級(jí)，分別是優(yōu)、良、可、差，總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件做t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量，以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間。相較于對(duì)照組，觀察組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量，以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量，以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

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2.2 疼痛VAS評(píng)分。兩組VAS評(píng)分均逐漸降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 疼痛VAS評(píng)分的比較（±s）

表2 疼痛VAS評(píng)分的比較（±s）

注：#，兩組術(shù)后3 d與術(shù)前比較，P＜0.05；##，兩組術(shù)后7 d與術(shù)后3 d比較，P＜0.05；###，兩組術(shù)后28 d與術(shù)后7 d比較，P＜0.05；Δ，觀察組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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2.3 JOA評(píng)分。兩組JOA評(píng)分均逐漸增加，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 JOA評(píng)分的比較（±s）

表3 JOA評(píng)分的比較（±s）

注：#，兩組術(shù)后3月與術(shù)前比較，P＜0.05；##，兩組術(shù)后6月與術(shù)后3月比較，P＜0.05；###，兩組術(shù)后12月與術(shù)后6月比較，P＜0.05；Δ，觀察組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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2.4 ODI評(píng)分。兩組ODI評(píng)分均逐漸降低，且相較于對(duì)照組，觀察組ODI評(píng)分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 ODI評(píng)分的比較（±s）

表4 ODI評(píng)分的比較（±s）

注：#，兩組術(shù)后3月與術(shù)前比較，P＜0.05；##，兩組術(shù)后6月與術(shù)后3月比較，P＜0.05；###，兩組術(shù)后12月與術(shù)后6月比較，P＜0.05；Δ，觀察組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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2.5 腰椎功能恢復(fù)效果。相較于對(duì)照組，觀察組治療效果顯著較優(yōu)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

通過(guò)該研究得出：觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少；VAS評(píng)分和ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組；治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為經(jīng)后側(cè)后路椎間孔鏡神經(jīng)根松解減壓術(shù)治療LDH有較好的安全性和有效性[11]。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①可局麻下完成手術(shù)，止痛效果好，安全；患者處于清醒狀態(tài)可降低手術(shù)損傷神經(jīng)根，及時(shí)了解癥狀改善情況。②術(shù)中亞甲蘭對(duì)椎間盤染色，更易發(fā)現(xiàn)并摘除突出髓核[12]。③經(jīng)皮后外側(cè)入路便于皮膚穿刺點(diǎn)的選擇，椎間孔鏡下操作視野清晰，可減少神經(jīng)和血管的損傷，可最大程度清除椎間盤內(nèi)變性的髓核，減少?gòu)?fù)發(fā)[13]。④術(shù)中使用頭部萬(wàn)向射頻刀，能夠保障手術(shù)的療效及安全，并且定向熱凝及止血操作好任何角度、部位的破裂纖維環(huán)組織[14]。⑤后外側(cè)入路不會(huì)損傷脊柱后方韌帶復(fù)合體，不影響脊柱的穩(wěn)定性，創(chuàng)傷更小。⑥適應(yīng)范圍更廣，還可以治療椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)以及脊柱畸形，甚至于關(guān)于高髂嵴L4/5和L5/S1椎間盤突出癥、腰椎Ⅰ度滑脫等。

表5 腰椎功能恢復(fù)效果[n（%）]

綜上所述，后側(cè)后路椎間孔鏡神經(jīng)根松解減壓術(shù)在單節(jié)段單側(cè)LDH中有較好的安全性和有效性。研究不足是樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。