何建業(yè),覃志勇
(鹿寨縣中醫(yī)醫(yī)院 骨一科,廣西 柳州 545600)
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是下腰痛和下肢放射痛的重要原因,是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)是LDH治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,效果確切,安全性好;缺點(diǎn)是對(duì)椎旁軟組織損傷較大,顯著降低脊柱的穩(wěn)定性[1]。椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)是新近發(fā)展的一項(xiàng)微創(chuàng)術(shù)式,可局麻操作,術(shù)中精確定位,創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快,效果肯定,適應(yīng)證廣[2]。智勇等[3]研究表明,經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療LDH有較好的安全性和有效性。鞏陳等[4]研究證實(shí),在治療單節(jié)段單側(cè)LDH時(shí),發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)和椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù),臨床上取得的效果相當(dāng),椎間孔鏡技術(shù)出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快。該研究對(duì)我院開(kāi)展的上述兩種術(shù)式進(jìn)行比較分析,以期提高LDH的臨床療效。
1.1 一般資料。選擇2015年6月至2018年6月入我院診斷LDH單側(cè)單節(jié)段病變患者共80例,隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組各40例,其中對(duì)照組男25例,女15例,年齡46~72歲,平均(55.6±12.3)歲,突出節(jié)段L3/4 6例,L4/519例,L5/S1 15例,突出類型:中央型12例,旁中央型10例,椎間孔外型6例,脫出型10例,游離型2例。觀察組男20例,女20例,年齡48~74歲,平均(56.3±14.7)歲,突出節(jié)段L3/4 5例,L4/517例,L5/S1 18例,突出類型:中央型10例,旁中央型9例,椎間孔外型10例,脫出型8例,游離型3例。兩組患者性別、年齡、突出節(jié)段和突出類型的比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~75歲,首次發(fā)病,既往無(wú)腰椎骨折及手術(shù)史;②腰痛伴單側(cè)下肢放射痛,影像學(xué)檢查與癥狀體征一致,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,無(wú)間歇性跛行,保守治療3個(gè)月無(wú)效;③臨床資料完善,取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)多節(jié)段病變,腰椎不穩(wěn),腰椎滑脫Ⅰ度以上;②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,如心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙;③手術(shù)局部感染、瘢痕粘連;④椎管狹窄,椎間盤或椎管內(nèi)組織明顯骨化。
1.2 研究方法。由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成,對(duì)照組實(shí)施后路椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù):全麻俯臥位,同時(shí)在確定病變節(jié)段時(shí),選擇C形臂X線機(jī)透視完成,經(jīng)后正中切口,依次暴露皮下組織,作一長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口,沿椎板間隙咬除部分椎板,以及取棘突患側(cè)緣剝離骶脊肌,顯露突出的椎間盤組織,甚至于硬脊膜囊及神經(jīng)根[5];可對(duì)患者先實(shí)施椎間盤去除減壓,主要針對(duì)的是神經(jīng)根張力大的情況;另外,針對(duì)于患者突出的髓核組織,需選擇髓核鉗摘除,徹底松解神經(jīng)根,探查神經(jīng)根周圍游離髓核。止血、沖洗傷口、留置引流管,之后逐層縫合切口[6]。觀察組采用經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間孔鏡神經(jīng)根松解減壓術(shù),主要步驟:采用局部麻醉,側(cè)臥位(患側(cè)在上),采用德國(guó)Joinmax椎間孔鏡及射頻消融系統(tǒng),先進(jìn)行體表定位,克氏針標(biāo)記進(jìn)針路線,椎間盤突出在L2/3、L3/4水平,選擇旁開(kāi)中線10 cm進(jìn)入,椎間盤突出在L4/5、L5/S1水平,選擇旁開(kāi)中線12~ 14 cm進(jìn)入(實(shí)際距離需要依據(jù)病人體型大小及肥胖做適當(dāng)調(diào)整,對(duì)向下掉的游離或突出髓核,進(jìn)入點(diǎn)適當(dāng)偏向頭側(cè)和外側(cè))[7];同側(cè)下位椎體后上緣及下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部中點(diǎn),是基于C形臂X線機(jī)透視下置入穿刺針?biāo)軌虻竭_(dá)的位置;用髓核鉗摘除髓核組織,把直徑7.5 mm工作管道、內(nèi)窺鏡置入其中;選擇消融椎間盤內(nèi)殘余,以及雙極射頻止血髓核組織,積極的調(diào)整工作通道及鏡頭方向纖維環(huán)成形,探查神經(jīng)根確認(rèn)減壓徹底,探查神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶。拔出工作通道,縫合切口皮膚[8]。
1.3 觀察指標(biāo)。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d和28 d疼痛VAS評(píng)分,切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量,以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間,術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月JOA評(píng)分和ODI評(píng)分,比較術(shù)后12個(gè)月腰椎功能恢復(fù)效果。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)分,比較術(shù)后12月腰椎功能恢復(fù)效果。其中JOA評(píng)分0~29分,分值越低,功能障礙越重。ODI評(píng)分0~50分,分值越高,功能障礙越重。評(píng)價(jià)腰椎功能恢復(fù)效果,均需采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn),臨床上將其劃分為4個(gè)等級(jí),分別是優(yōu)、良、可、差,總有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%[9-10]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件做t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,P<0.05為差異有顯著性。
2.1 兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量,以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間。相較于對(duì)照組,觀察組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間均顯著縮短,術(shù)中出血量減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量,以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)
表1 兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量,以及手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)
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2.2 疼痛VAS評(píng)分。兩組VAS評(píng)分均逐漸降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 疼痛VAS評(píng)分的比較(±s)
表2 疼痛VAS評(píng)分的比較(±s)
注:#,兩組術(shù)后3 d與術(shù)前比較,P<0.05;##,兩組術(shù)后7 d與術(shù)后3 d比較,P<0.05;###,兩組術(shù)后28 d與術(shù)后7 d比較,P<0.05;Δ,觀察組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較,P<0.05。
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2.3 JOA評(píng)分。兩組JOA評(píng)分均逐漸增加,且觀察組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 JOA評(píng)分的比較(±s)
表3 JOA評(píng)分的比較(±s)
注:#,兩組術(shù)后3月與術(shù)前比較,P<0.05;##,兩組術(shù)后6月與術(shù)后3月比較,P<0.05;###,兩組術(shù)后12月與術(shù)后6月比較,P<0.05;Δ,觀察組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較,P<0.05。
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2.4 ODI評(píng)分。兩組ODI評(píng)分均逐漸降低,且相較于對(duì)照組,觀察組ODI評(píng)分明顯較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 ODI評(píng)分的比較(±s)
表4 ODI評(píng)分的比較(±s)
注:#,兩組術(shù)后3月與術(shù)前比較,P<0.05;##,兩組術(shù)后6月與術(shù)后3月比較,P<0.05;###,兩組術(shù)后12月與術(shù)后6月比較,P<0.05;Δ,觀察組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較,P<0.05。
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2.5 腰椎功能恢復(fù)效果。相較于對(duì)照組,觀察組治療效果顯著較優(yōu),對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。
通過(guò)該研究得出:觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短,術(shù)中出血量減少;VAS評(píng)分和ODI評(píng)分低于對(duì)照組,JOA評(píng)分高于對(duì)照組;治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,我們認(rèn)為經(jīng)后側(cè)后路椎間孔鏡神經(jīng)根松解減壓術(shù)治療LDH有較好的安全性和有效性[11]。
手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié):①可局麻下完成手術(shù),止痛效果好,安全;患者處于清醒狀態(tài)可降低手術(shù)損傷神經(jīng)根,及時(shí)了解癥狀改善情況。②術(shù)中亞甲蘭對(duì)椎間盤染色,更易發(fā)現(xiàn)并摘除突出髓核[12]。③經(jīng)皮后外側(cè)入路便于皮膚穿刺點(diǎn)的選擇,椎間孔鏡下操作視野清晰,可減少神經(jīng)和血管的損傷,可最大程度清除椎間盤內(nèi)變性的髓核,減少?gòu)?fù)發(fā)[13]。④術(shù)中使用頭部萬(wàn)向射頻刀,能夠保障手術(shù)的療效及安全,并且定向熱凝及止血操作好任何角度、部位的破裂纖維環(huán)組織[14]。⑤后外側(cè)入路不會(huì)損傷脊柱后方韌帶復(fù)合體,不影響脊柱的穩(wěn)定性,創(chuàng)傷更小。⑥適應(yīng)范圍更廣,還可以治療椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)以及脊柱畸形,甚至于關(guān)于高髂嵴L4/5和L5/S1椎間盤突出癥、腰椎Ⅰ度滑脫等。
表5 腰椎功能恢復(fù)效果[n(%)]
綜上所述,后側(cè)后路椎間孔鏡神經(jīng)根松解減壓術(shù)在單節(jié)段單側(cè)LDH中有較好的安全性和有效性。研究不足是樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。