評估胰島素泵強化降糖對圍手術期高血糖患者的臨床效果

譚周英，石飛

（遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院 內分泌，貴州 遵義 563000）

0 引言

隨著中國人群老齡化、生活方式的改變，糖尿病患病率逐年攀升。據研究顯示約糖尿病患者較其他人群更有接受手術治療的可能性[1]。另外，非糖尿病患者在應激狀態(tài)或藥物作用下也會出現(xiàn)血糖升高，研究顯示20%的非糖尿病患者圍手術期出現(xiàn)高血糖[2]。高血糖直接影響圍手術期患者手術治療及預后，嚴重的圍手術期高血糖使死亡和感染機會增加，且傷口愈合延遲、術后恢復差及住院時間延長等不良事件的發(fā)生增加。本研究旨在探索出更好的治療圍手術期的高血糖的方法，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2019年7月至2020年8月需外科手術的高血糖患者，入選標準[3]：入組①空腹血糖＞7.8 mmol/L；②餐后2 h血糖＞7.8 mmol/L；③糖化血紅蛋白（HbA1C）＞6.5%；入組患者60例，隨機分為兩組：A組胰島素泵強化治療組，35例，B組多次皮下注射組，25例。所有入選患者及家屬自愿簽署治療知情同意書。

1.2 試驗方法[4]。①兩組所用方案及胰島素劑量計算方法：A組（胰島素泵組）治療方法：胰島素泵組應用胰島素泵（美國美敦力公司），泵內裝入門冬胰島素（諾和銳，諾和諾德公司）。胰島素劑量：手術前已用胰島素治療者，將其原每日胰島素總量的50%為基礎率，3餐前追加量為原每日胰島素總量的50%；術前未診斷糖尿病或口服降糖藥物治療者，術前日胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5～1.0），將其每日胰島素總量的50%為基礎率，3餐前追加量為每日胰島素總量的50%。根據血糖情況，予以調整各段參數及3餐前胰島素追加劑量。術中暫停胰島素泵，術后禁食期間，只給予基礎量，待患者恢復進食后，再給予餐前追加量。B組（多次皮下組）治療方法：多次皮下注射組采用胰島素筆5（諾和諾德公司），3餐時皮下注射門冬胰島素（諾和銳）和晚睡前皮下注射地特胰島素。胰島素劑量：手術前未診斷糖尿病或口服降糖藥物治療者，術前日胰島素總量（U）=體質量（kg）×（0.5～1.0），將其每日胰島素總量的30%為晚睡前長效胰島素劑量，3餐前速效胰島素劑量為每日胰島素總量的30%、20%、20%。手術當天停用胰島素，術后根據血糖水平，予以臨時皮下注射速效胰島素，或晚睡前予以皮下注射長效胰島素，待患者恢復進食后，繼續(xù)予以“三短+一長”胰島素方案控制血糖。根據血糖情況，予以調整3餐前速效胰島素及睡前長效胰島素劑量，調整劑量為每餐速效胰島素及長效胰島素加（減）1～2 U，每日調整劑量不超過6 U。兩組均監(jiān)測空腹、餐前、餐后2 h、睡前、0時及3時血糖（9次／d）。②根據手術類型制定兩組術前空腹血糖控制目標[3-4]：中國不同住院患者的血糖控制目標，見表1。①寬松控制：空腹或餐前血糖：7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖：7.8～13.9 mmol/L；②一般控制：空腹/餐前血糖：6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖：7.8～10.0 mmol/L；③ 嚴格控制：空腹/餐前血糖：4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖：6.1～7.8 mmol/L。④術后控制目標遵糖尿病血糖控制目標，中小手術后一般的血糖控制目標為空腹血糖＜7.8 nmol／L，隨機血糖＜10.0 mmol／L。其余治療和護理方法兩組均相同。

表1 不同住院患者的血糖控制目標

1.3 監(jiān)測指標。記錄并比較兩組患者術前血糖、手術等待時間、低血糖反應發(fā)生次數、術后感染發(fā)生幾率、傷口愈合情況、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 21.0軟件處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料用（±s）表示，樣本均數比較采用方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 一般情況比較（±s）

表2 一般情況比較（±s）

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2.2 監(jiān)測指標比較。兩組患者發(fā)生低血糖的次數方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在手術等待時間、住院時間方面比較，A組胰島素泵強化治療組短于B組多次皮下注射組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在不良反應方面，如術后感染、傷口愈合不良，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

血糖波動是指血糖水平在其高峰與低谷之間不穩(wěn)定波動[3]。血糖波動可通過活化氧化應激，損傷內皮功能及增加炎癥反應等多種途徑增加并發(fā)癥發(fā)生的風險[4]，同時部分醫(yī)學干預（如手術、激素藥物、胰島素）能改變患者血糖水平，從而增加患者的血糖波動，也增加手術相關風險[5]。分析相關機制在于，血液高糖狀態(tài)導致其具有一定的糖毒性，抑制白細胞的趨向性，降低白細胞的功能，導致機體免疫力下降，容易發(fā)生術后感染[6]。另一方面，高血糖還會影響機體內皮細胞功能，降低膠原合成，影響手術傷口愈合，延長切口愈合時間[7]。

表3 監(jiān)測指標比較

胰島素泵，作為一種新型的機械設備，主要通過電腦模擬人體分泌胰島素，定時定量24 h持續(xù)輸入人體[8]。而傳統(tǒng)的多次皮下注射胰島素的給藥方式有較多缺陷[9-10]：血糖波動，容易出現(xiàn)高血糖或低血糖，風險較大。長期的血糖波動加重糖尿病患者的癥狀，也會誘發(fā)各種嚴重的并發(fā)癥，比如心血管疾病，甚至危及生命。操作繁瑣，很難精確定量。本臨床研究顯示，兩組患者發(fā)生低血糖的次數方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在手術等待時間、住院時間方面比較，A組胰島素泵強化治療組短于B組多次皮下注射組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在不良反應方面，如術后感染、傷口愈合不良，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，利用胰島素泵強化降糖來管理圍手術期高血糖患者，達到平穩(wěn)降糖、縮短手術等待時間、降低低血糖反應發(fā)生次數、術后感染幾率減少、住院時間縮短的效果，值得借鑒和推廣。