推拿治療嬰幼兒濕疹的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

閆晨光，王艷國(guó)，邊雷

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

0 引言

嬰幼兒濕疹是一種多病因、常見(jiàn)于3歲以內(nèi)兒童的特應(yīng)性皮炎[1]，主要以多發(fā)性皮疹、嚴(yán)重瘙癢為臨床表現(xiàn)，具有反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)。有學(xué)者報(bào)道，本病的致敏源主要涉及家族史、孕母期情況、生后生活方式及環(huán)境等[2]，多種致敏原的刺激更延長(zhǎng)了疾病的恢復(fù)時(shí)間。目前臨床主要采用口服或外涂藥物治療，但愈后易復(fù)發(fā)[3]。推拿具有安全有效、患兒易于接受等特點(diǎn)，對(duì)本病療效較好，但目前尚缺乏可靠的循證依據(jù)。故本研究基于以往臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。①研究類型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于推拿治療嬰幼兒濕疹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：納入對(duì)象為嬰幼兒濕疹患兒，年齡為3歲以內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為行業(yè)或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[6-12]。

1.2 方法。試驗(yàn)組采用單純推拿或推拿聯(lián)合藥物治療；對(duì)照組采用藥物治療。推拿手法種類、穴位、操作時(shí)間及療程不限。結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②復(fù)發(fā)率；③癥狀積分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)組采用非推拿療法；②非臨床隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)；③專家治療經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)、臨床治療性文獻(xiàn)綜述或個(gè)案報(bào)道；④非中、英文文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、CBM等中文數(shù)據(jù)庫(kù)中推拿治療嬰幼兒濕疹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索日期截至2020 年9月1 日。中文檢索詞為小兒、嬰幼兒、兒童、兒、推拿、按摩、手法、濕疹、特應(yīng)性皮炎、異位性濕疹、奶癬、浸淫瘡、濕瘡、濕毒等，將檢索詞進(jìn)行組合檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取。查重后由2名評(píng)價(jià)員閱讀題錄，將篩選后的文章下載全文并閱讀，再次篩查，全程交叉核對(duì)，有爭(zhēng)議的文章由第3位評(píng)價(jià)員裁定。從納入的文獻(xiàn)中提取信息主要包括編號(hào)、題目、第一作者、發(fā)表年限、隨機(jī)方法、分配隱藏方法、是否盲法、干預(yù)措施、樣本大小、結(jié)局指標(biāo)、脫落情況、隨訪及不良事件等，利用EXCEL2016軟件錄入，并整理至統(tǒng)一的資料提取表中。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2名評(píng)價(jià)員對(duì)納入的文獻(xiàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。主要包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報(bào)告和其他可能的偏倚，對(duì)上述6個(gè)方面，做出低偏倚、風(fēng)險(xiǎn)未知、高偏倚的判斷，如產(chǎn)生分歧則由第三名評(píng)價(jià)員判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan 5.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)算效應(yīng)量時(shí)，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示效應(yīng)量大小，以95%可信區(qū)間（95%CI）表示結(jié)果；首先對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P值及I2統(tǒng)計(jì)量來(lái)估計(jì)異質(zhì)性的大小，并選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型求其效應(yīng)合并值。若P＞0.1，I2≤50%，可認(rèn)為多個(gè)獨(dú)立研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2＞50%，可認(rèn)為多個(gè)獨(dú)立研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，使用敏感性分析或分層分析等異質(zhì)性處理方法，使之達(dá)到同質(zhì)后，再使用固定效應(yīng)模式。如果經(jīng)異質(zhì)性分析和處理，多個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果仍不具有同質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果以森林圖展示，以漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果。按照預(yù)先制定的檢索策略，初檢共檢索到871篇相關(guān)文獻(xiàn)，篩除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究被納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2 納入研究的基本特征。共納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13-22]，1127例患兒，納入研究基本信息見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 結(jié)局指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

2.4.1 總有效率的Meta分析：納入研究異質(zhì)性?。≒=0.04，I2=49%） ，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.25，95%CI（1.35，3.75），P＜0.05]，表明單純推拿或結(jié)合藥物治療嬰幼兒濕疹優(yōu)于藥物治療（見(jiàn)圖2）。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 推拿對(duì)比其他療法有效率森林圖

2.4.2 復(fù)發(fā)率分析：納入文獻(xiàn)的隨訪模式有3種，隨訪日期1個(gè)月（杜春雁2017、李艷艷2018）；1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月（黃英姿2013）；3個(gè)月、6個(gè)月（何玉華2007、何玉華2009），隨訪結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），證明推拿治療嬰幼兒濕疹復(fù)發(fā)率低（均小于30%）。

2.4.3 癥狀積分：4項(xiàng)研究[14，16，18，20]對(duì)患兒治療前后的癥狀積分進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果均表明推拿或者推拿聯(lián)合其他療法可以改善患兒濕疹發(fā)作時(shí)的不適癥狀。

2.5 發(fā)表偏倚。以臨床有效率為指標(biāo)繪制漏斗圖，漏斗圖不對(duì)稱（見(jiàn)圖3），表明可能存在發(fā)表性偏倚，或由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低導(dǎo)致。

圖3 推拿組與對(duì)照組治療嬰幼兒濕疹臨床有效率漏斗圖

3 討論

嬰幼兒濕疹屬于中醫(yī)濕瘡范疇，患兒內(nèi)生濕熱加之外犯風(fēng)邪，二者搏于肌膚浸淫肌膚而致本病，由于病機(jī)復(fù)雜，藥物往往難以對(duì)癥治療，本病是小兒推拿適應(yīng)證之一[23]。小兒推拿能夠通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)外氣機(jī)達(dá)到整體調(diào)節(jié)的作用，邪祛則病愈。Meta分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.25，95%CI（1.35，3.75），P＜0.05]，提示推拿優(yōu)于藥物治療療效。

本研究結(jié)果顯示，小兒推拿降低了嬰幼兒濕疹的復(fù)發(fā)率。在納入的5個(gè)研究中，分別采用三種不同的隨訪模式，其中最長(zhǎng)時(shí)間隨訪時(shí)間為6個(gè)月，最短隨訪時(shí)間為1個(gè)月，復(fù)發(fā)率均小于30%，提示小兒推拿能夠有效抑制本病復(fù)發(fā)。同時(shí)本研究對(duì)癥狀積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入的4項(xiàng)研究均表明小兒推拿能有效改善癥狀積分，在緩解濕疹典型癥狀方面有較好效果[24]。

對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析，9個(gè)研究均未描述隨機(jī)分配方法、隱藏分組及盲法實(shí)施情況，在一定程度上影響了證據(jù)可信度。從漏斗圖結(jié)果來(lái)看，漏斗圖較不對(duì)稱，不排除存在發(fā)表偏倚的可能。

綜上所述，推拿治療嬰幼兒濕疹療效優(yōu)于常用藥物，但因納入研究質(zhì)量較低，上述結(jié)論尚需高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。