鼻淚管支架植入術(shù)和鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔聯(lián)合淚道引流管植入術(shù)治療慢性淚囊炎的療效對(duì)比

馮 瀟

（佛山市中醫(yī)院 眼科，廣東 佛山 528000）

慢性淚囊炎是眼科的常見(jiàn)病，患者的主要癥狀是長(zhǎng)期流淚、內(nèi)眥部常有黏液或膿液溢出，遷延不愈，藥物及沖洗淚道治療效果不佳，由于膿液積聚，常有毒力強(qiáng)的細(xì)菌滋生，淚囊的細(xì)菌會(huì)乘虛而侵入眼球，導(dǎo)致結(jié)膜炎、角膜炎甚至角膜潰瘍、穿孔、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重后果。因此，慢性淚囊炎必須及時(shí)治療，目前，治療慢性淚囊炎的方法主要是手術(shù)。

目前采取哪一種手術(shù)方案最佳尚無(wú)定論，基于此現(xiàn)狀，本研究對(duì)比了30 例鼻淚管支架植入術(shù)和30例鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔聯(lián)合淚道引流管植入術(shù)治療慢性淚囊炎的療效，并探討影響治療效果的因素，為其手術(shù)治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）研究對(duì)象。研究對(duì)象為2015 年7 月至2019 年7 月在佛山市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院）治療的60例慢性淚囊炎患者。將60 例患者分兩組：1）觀察組（30 例30 只眼），該組采取全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔聯(lián)合淚道引流管植入術(shù)。其中，女性19 例，男性11 例；術(shù)前年齡35～65 歲，平均年齡（48.25±4.87）歲。2）對(duì)照組（30 例30 只眼），該組采取局麻下行鼻淚道支架植入術(shù)。其中女性18 例，男性12 例，年齡41～65 歲，平均年齡（50.13±5.11）歲。

兩組患者均為初次手術(shù)，既往無(wú)淚道手術(shù)史，無(wú)眼、鼻外傷史。

（2）病例納入標(biāo)準(zhǔn)。確診為慢性淚囊炎的患者，術(shù)前已完成以下檢查：1）行淚道沖洗，淚道沖洗提示淚囊部或淚囊后的淚道阻塞，無(wú)沖洗液進(jìn)入鼻咽部，并伴有膿性分泌物反流。2）行淚道造影CT 檢查，以了解淚囊的大小、形態(tài)、準(zhǔn)確位置以及鼻淚管阻塞部位、有無(wú)新生物、外傷骨折及淚囊周?chē)馄赎P(guān)系等，以排除手術(shù)禁忌癥，并為手術(shù)提供指導(dǎo)及評(píng)估操作難度。3）行心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等檢查，排除全身性疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

（1）觀察組手術(shù)方法［1］。1）患者全麻，鼻內(nèi)鏡下以中鼻甲腋為中心，鉤突前緣為后界作U 形黏膜瓣（大小約1.5 cm×1.0 cm 蒂在上），向上分離至中鼻甲腋上方約0.8 cm，下至鉤突中點(diǎn)前方，分離黏膜瓣，用反向咬骨鉗（頭部直徑2 mm）自淚后嵴向前咬除淚骨至淚前嵴，并沿上頜骨額突向上擴(kuò)大，造成大小約1.2 cm×1.0 cm 的骨窗，暴露淚囊,用探針從淚小點(diǎn)插入淚囊，在探針的指引下切開(kāi)淚囊（左側(cè)呈“]”形、右側(cè)呈“[”形切開(kāi)）清除骨窗周?chē)切技梆つそM織，沖洗淚囊。2）分別從上下淚小點(diǎn)插入山東福瑞達(dá)硅膠淚道引流管（圖1），穿過(guò)淚囊，進(jìn)入鼻腔，用4-0 絲線把淚道引流管兩端結(jié)扎于鼻腔內(nèi)。3）用銀夾固定淚囊瓣與鉤突端的鼻黏膜，術(shù)腔填塞明膠海綿。

圖1 淚道引流管

（2）對(duì)照組手術(shù)方法。1）丙美卡因滴眼液行球結(jié)膜表面麻醉3 次，2%利多卡因行下淚小管周?chē)盎?chē)神經(jīng)麻醉。2）擴(kuò)張淚小點(diǎn)，從上淚小點(diǎn)進(jìn)針，插入帶導(dǎo)絲的淚道探針，從鼻腔拉出導(dǎo)絲。3）把自帶牽引縫線的山東福瑞達(dá)鼻淚管支架（圖2）的縫線穿過(guò)鼻孔外的導(dǎo)絲，向上牽拉導(dǎo)絲至原位，然后連同探針一同向上牽拉至縫線被拉出淚點(diǎn)，然后用適度的力量提縫線至標(biāo)志結(jié)露出淚點(diǎn)約1.0 cm，當(dāng)牽拉有明顯阻力時(shí)，提示鼻淚管支架的倒置三角進(jìn)入淚囊，停止?fàn)坷舻袈冻鲇诒峭獾谋菧I管支架，剪斷并拉出縫線。4）從下淚小點(diǎn)沖洗淚道。

圖2 鼻淚管支架

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 術(shù)后處理

（1）觀察組。術(shù)眼局部使用可樂(lè)必妥滴眼液2 周（4 次/d），使用呋麻滴鼻液滴鼻2 周（3 次/d）；全身使用抗生素3 d，口服激素3～7 d。術(shù)后7 d 取出明膠海綿并清除鼻腔內(nèi)分泌物、血痂、假膜等；術(shù)后15～30 d 取出銀夾，1～2 個(gè)月取出淚道引流管后每周行1 次淚道沖洗，持續(xù)2 周，隨診6～12 個(gè)月。

（2）對(duì)照組。術(shù)眼局部使用可樂(lè)必妥滴眼液2 周（4 次/d），術(shù)后連續(xù)3 d 行淚道沖洗，之后每周行1次淚道沖洗直至術(shù)后2 個(gè)月為止。3～6 個(gè)月拔除支架，隨診6～12 個(gè)月。

1.3.2 觀察指標(biāo)

術(shù)后4 個(gè)月觀察兩組治療效果，療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)包括：1）顯效為癥狀完全改善，淚道沖洗通暢，無(wú)阻力，無(wú)分泌物。2）有效為癥狀明顯好轉(zhuǎn)，淚道沖洗通暢，無(wú)阻力或有輕度阻力，分泌物減少。3）無(wú)效為所有癥狀無(wú)明顯改善，淚道沖洗不通暢或加壓后仍不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組療效比較如表1 所示。

表1 觀察組和和對(duì)照組療效對(duì)比

由表1 可知，觀察組綜合有效率（83.33%）大于對(duì)照組（80.00%），χ2＝0.669，P=0.716＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的優(yōu)勢(shì)

慢性淚囊炎是一種常見(jiàn)的眼病，多見(jiàn)于50 歲左右的中年女性，分為卡他性淚囊炎、粘液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種，通常不會(huì)自行痊愈，且有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)眼球有諸多威脅，是眼球旁邊的“定時(shí)炸彈”，所以慢性淚囊炎必須及時(shí)治療。除去淚囊感染灶與建立鼻內(nèi)引流道是現(xiàn)代治療的基本原則。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)對(duì)治療慢性淚囊炎的效果良好，綜合有效率達(dá)83.33%，經(jīng)鼻手術(shù)的合理性基于淚道系統(tǒng)的解剖，80%的淚道系統(tǒng)在鼻內(nèi)。相比傳統(tǒng)的外路手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊造孔術(shù)不僅可以避免手術(shù)后遺留面部瘢痕，創(chuàng)傷小，從而使患者特別是女性更容易接受，而且可以解決相關(guān)的病理異常，例如鼻中隔偏曲或慢性副鼻竇炎等，這些可能是導(dǎo)致淚道阻塞的誘因之一［2］。經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)在內(nèi)窺鏡的輔助下手術(shù)視野直觀清晰，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床，特別是用于治療慢性淚囊炎。但要掌握這個(gè)手術(shù)，眼科醫(yī)生必須對(duì)鼻腔淚囊及周?chē)慕馄柿巳缰刚?，不然術(shù)中很可能損傷鄰近組織，找不到淚囊，無(wú)從下手。

3.2 與內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)效果相關(guān)因素的思考

鼻腔淚囊造孔術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥主要有4 種：淚溢、復(fù)發(fā)性淚囊炎、淚囊突出和淚石癥，其中淚石癥比較罕見(jiàn)，淚囊炎較易確診，而慢性淚囊炎則需要進(jìn)行鑒別診斷，手術(shù)實(shí)施之前，需鑒別淚囊前阻塞（淚點(diǎn)、上下淚小管或淚總管）、淚囊部阻塞或鼻淚管阻塞（淚囊后）等問(wèn)題［3］。應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前評(píng)估下淚小點(diǎn)和結(jié)膜的接觸程度，面神經(jīng)麻痹眼瞼閉合不全、下瞼外翻等也會(huì)導(dǎo)致流淚。術(shù)前手術(shù)醫(yī)生應(yīng)親自為患者行淚道沖洗以充分了解淚道情況并熟練掌握淚囊與鼻腔的解剖關(guān)系，術(shù)前的淚道造影聯(lián)合CT 檢查也很重要，因?yàn)槠淇梢詾槭中g(shù)方案設(shè)計(jì)及細(xì)節(jié)處理方面提供依據(jù)。

陳學(xué)華［4］通過(guò)分析80 例鼻竇薄層CT 掃描的影像資料發(fā)現(xiàn)淚囊窩前上部骨質(zhì)厚度大于后下部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵是鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確定位淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁上的位置，準(zhǔn)確去除淚囊窩骨質(zhì)，主張以中鼻甲腋為中心進(jìn)行黏膜暴露，定位淚囊宜采取先下后上入路方式進(jìn)行暴露，于鉤突中下部前方用咬骨鉗咬開(kāi)淚骨，這樣能比較容易暴露鼻淚管起始部或淚囊下部，再逐漸向上咬開(kāi)上頜骨額突至中鼻甲腋上方，以暴露淚囊，這樣操作不易損傷鼻淚管、紙樣板等重要結(jié)構(gòu)。

部分病人的淚囊后面和眶骨膜可能相接得非常緊密，并且缺乏骨性分離，因此從后面進(jìn)入淚囊可能會(huì)損傷眶骨導(dǎo)致眶脂肪暴露和眶內(nèi)出血［3］。如果術(shù)中對(duì)淚囊位置有任何疑慮，可以讓助手從外面按壓淚囊或從下淚小管插入淚道探針并輕柔地按壓，膨出者即為淚囊。助手從外面給一個(gè)穩(wěn)定的壓力，能防止做切口時(shí)淚囊向外移位。

術(shù)中放置一個(gè)通過(guò)上下淚小點(diǎn)的硅膠管作為支架管，可能是手術(shù)有效的一個(gè)因素，放置硅膠管可以使術(shù)后處理更容易，并且有物理占據(jù)支撐作用，可以防止吻合纖維性閉鎖；術(shù)后使用內(nèi)窺鏡，可以隨著硅膠管到達(dá)淚囊的入口來(lái)清除硬痂和纖維蛋白凝塊，可以避免觸碰殘余的淚囊，觸碰殘留的淚囊可能導(dǎo)致患者疼痛，而且它還可以引流滴眼液。硅膠管可在手術(shù)后保持2～3 周，硅膠管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致淚總管周?chē)a(chǎn)生肉芽組織［3］。BERNAL SPREKELSEN M 的經(jīng)驗(yàn)則表明沒(méi)有必要讓硅膠管保留更長(zhǎng)的時(shí)間［5］。

覃敏［6］則認(rèn)為慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)置入與不置入硅膠擴(kuò)張管療效無(wú)明顯差異。隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造瘺術(shù)對(duì)鼻腔黏膜處理方式、淚囊骨窗口徑大小以及淚囊骨窗內(nèi)壁皮瓣的改良，很多學(xué)者認(rèn)為已不需要再留置擴(kuò)張管［7］。本研究顯示行鼻腔淚囊造口術(shù)的同時(shí)放置硅膠管可取得良好效果。一般來(lái)說(shuō)，硅膠管可以很好地被身體耐受，然而，如果硅膠管打結(jié)過(guò)緊，或淚乳頭受損，出現(xiàn)穿過(guò)淚點(diǎn)以及淚小管的“乳酪栓結(jié)術(shù)”樣變化，需及時(shí)拔除硅膠管。在固定硅膠管之前應(yīng)保證上下眼瞼可閉合或張開(kāi)。硅膠管可刺激角膜和結(jié)膜，對(duì)眼睛有內(nèi)收作用，可以適當(dāng)補(bǔ)充人工淚液，然后如果持續(xù)地發(fā)生角膜結(jié)膜炎，也應(yīng)該及早把管拔除?？紤]本研究樣本量不大，今后可加大樣本量作置管與不置管的對(duì)比研究。

BERNAL SPREKELSEN M 等［8-9］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)所造的內(nèi)口肉芽組織發(fā)生率在6.65%～17.5%之間，病例中觀察到有22.4%的患者在中鼻甲的頭部和外側(cè)壁之間有較小粘連的發(fā)生，因?yàn)橛旭：坌缘淖枞罱K導(dǎo)致再次手術(shù)的只有5 例（3.3%）。據(jù)報(bào)道局部使用絲裂霉素C 可以調(diào)控手術(shù)瘢痕形成的過(guò)程，阻止閉塞的發(fā)生［10］。應(yīng)用包含類(lèi)固醇和抗生素滴眼液對(duì)維持新造引流道的通暢可能有幫助。

3.3 鼻淚管支架植入術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

鼻淚管支架植入術(shù)是一種微創(chuàng)治療鼻淚道阻塞及慢性淚囊炎的方法，1993 年開(kāi)始就有報(bào)道應(yīng)用支架治療鼻淚道阻塞，目前淚道支架有金屬、尼龍及聚氨酯等不同材料，金屬支架置入后容易阻塞而且難以取出，目前臨床上已很少采用。尼龍支架較硬，患者容易感到不適。聚氨酯支架頭部有銳角蘑菇形、橢圓蘑菇形和延伸形，適用于淚囊和淚囊以下的淚道阻塞的治療，是目前較好的選擇。

該手術(shù)經(jīng)鼻腔逆行將支架植入到鼻淚道中，由于支架管腔及頭部一般較大，可支撐淚囊及阻塞或者狹窄的鼻淚道，保持鼻淚道通暢，起到穩(wěn)定的引流效果。術(shù)后并發(fā)癥主要是支架阻塞。支架早期阻塞的主要原因?yàn)檠龎K或分泌物阻塞支架，可通過(guò)淚道沖洗解決，但后期支架阻塞物可能出現(xiàn)纖維結(jié)締組織，對(duì)此尚無(wú)有效辦法［11］。但由于該手術(shù)無(wú)需切開(kāi)皮膚，術(shù)后也不留瘢痕，不改變解剖結(jié)構(gòu)，患者依從性較好，取出阻塞的支架再次重新植入其他類(lèi)型的支架或選擇其他治療方法也不難。而且局麻下手術(shù)可以避免全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，此手術(shù)的缺點(diǎn)是沒(méi)有內(nèi)窺鏡下手術(shù)直觀，有一定的盲目性，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的熟練程度有一定要求，不規(guī)范的操作可能會(huì)造成假道，誤傷鼻內(nèi)組織，造成術(shù)中活動(dòng)性出血而不易準(zhǔn)確定位止血等。這些都可能是影響手術(shù)療效的因素。如果遇到上下淚小管阻塞、淚總管阻塞、小淚囊、骨性鼻淚管阻塞以及急性淚囊炎等病例，不應(yīng)該選擇此手術(shù)方式。

實(shí)踐證明，鼻淚管支架植入術(shù)也是治療慢性淚囊炎的有效方法之一，總的來(lái)說(shuō)，鼻淚管支架植入術(shù)具有費(fèi)用低、手術(shù)簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷小、快速、無(wú)瘢痕、療效確切、對(duì)患者全身情況要求不高以及術(shù)后不影響生活等優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示，局麻下的鼻淚管支架植入術(shù)綜合有效率為80%，對(duì)于不能開(kāi)展鼻內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)院，以及經(jīng)濟(jì)條件不好或全身情況沒(méi)有全麻手術(shù)條件的患者來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)較好的選擇。

綜上所述，在慢性淚囊炎的臨床治療中應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔聯(lián)合淚道引流管植入術(shù)與鼻淚管支架植入術(shù)都可以取得較好療效，各有優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但是與手術(shù)成功相關(guān)的因素很多，值得今后進(jìn)一步研究。