基于臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)門診處方審核的實踐

張旭鋒，史香芬，盧曉靜，高松偉，陳曉旭，李洪盟，杜書章

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000)

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的要求，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配[1]。事前審方管理能將處方審查工作的關(guān)口前移，確保每一張調(diào)劑的處方合格，防患于未然[2]。為了提高門診用藥的安全性和合理性，我院于2019年5月份開始上線門診處方軟件審核系統(tǒng)，充分發(fā)揮藥師在處方審核中的作用，實現(xiàn)對不合理處方的干預(yù)。對用法用量規(guī)則的合理維護(hù)后，采取對實施處方軟件審核前后處方問題數(shù)量占比進(jìn)行分析對比的方式，為促進(jìn)臨床合理用藥和處方軟件審核的全面推進(jìn)提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料 處方軟件審核系統(tǒng)應(yīng)用前(2018年6—9月)和采用處方軟件審核系統(tǒng)后(2019年6—9月)的門診電子處方。

1.2方法 分析對比處方軟件審核實施前后用法用量問題數(shù)量占比，為推進(jìn)處方軟件審核提供依據(jù)。同時通過對處方的前置審核發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)存在的問題，合理優(yōu)化藥品用法用量規(guī)則。

1.3處方前置審核系統(tǒng)的建立

1.3.1軟件系統(tǒng)簡介 軟件審核系統(tǒng)是將審核軟件嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中，同時將《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]中不合理處方相關(guān)條目放入處方軟件審核模塊中，實時審核醫(yī)生開具處方的用藥合理性；并依據(jù)審核問題的嚴(yán)重程度，給予醫(yī)生簡潔、清晰的信息警示。如果醫(yī)生忽略警示問題，系統(tǒng)自動將有問題處方移交審方藥師審核，審方藥師審核通過后，醫(yī)生才能打印處方。

1.3.2審核藥師隊伍的建立 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》明確指出，藥師對醫(yī)師處方調(diào)劑前應(yīng)進(jìn)行有效的審核干預(yù)，以確保患者合理、安全用藥。首先，對藥師進(jìn)行處方點評考試，考試合格后方可參加處方點評工作；點評藥師接受處方審核培訓(xùn)，培訓(xùn)通過后方可參加審核工作。

1.3.3審核系統(tǒng)運行流程 醫(yī)師開具的處方會先通過軟件審核系統(tǒng)進(jìn)行審核，審核通過，可直接打印；審核不通過，處方則會發(fā)送至藥師工作系統(tǒng)，由審方藥師對處方進(jìn)行人工審核，如果審方藥師認(rèn)為處方合理，處方可正常打??；如果審方藥師認(rèn)為處方不合理，則與醫(yī)師進(jìn)行溝通，直至審核藥師判定處方合理，方可打印處方[4]，流程見圖1。審方藥師發(fā)起干預(yù)時間為30 s，如果超時系統(tǒng)將默認(rèn)不予干預(yù)，直接打印處方[5]。對于某些特殊情況確需超常規(guī)用藥，醫(yī)師可申請雙簽字發(fā)藥，經(jīng)審核藥師同意后打印處方。

圖1 軟件與人工審核操作流程

1.3.4處方軟件審核的運行和用法用量的合理化設(shè)置 ①審核藥師通過事后點評處方篩選出“假陰性”和“假陽性”問題。 ②處方軟件審核工作分階段上線，審方系統(tǒng)根據(jù)處方問題嚴(yán)重程度將問題處方分為“一般警示、嚴(yán)重警示、攔截”三個級別。③審核藥師通過實時審核和事后點評用法用量不適宜類型處方，歸納總結(jié)問題。④將問題進(jìn)一步細(xì)分為超說明書用藥、給藥途徑不規(guī)范，以及說明書中含有“遵醫(yī)囑”或“可根據(jù)病情適當(dāng)增減” 的超劑量用藥等類型。⑤超說明書藥品，由醫(yī)師查閱相關(guān)文獻(xiàn)后向醫(yī)院藥事委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會遞交超說明書用藥申請，審核通過后才能超說明書使用[6]。⑥其他類型問題由審核小組討論并和醫(yī)師溝通后，明確用法用量。⑦根據(jù)科室或醫(yī)師對相關(guān)藥品用藥規(guī)則進(jìn)行合理化設(shè)置[7]。

2 結(jié)果

2.1用法用量問題數(shù)量占比 增加軟件審核系統(tǒng)前后，我院門診處方給藥途徑不適宜問題數(shù)量占比由2018年6.61%下降至2019年1.01%；超劑量用藥問題數(shù)量占比由2018年30.57%下降至2019年3.85%，表明軟件審核系統(tǒng)上線后門診處方用法用量問題得到顯著下降(表1)，處方質(zhì)量得到提高。

表1 增加軟件審核前后用法用量占不合理問題比例

2.2用法用量的規(guī)則合理維護(hù)

2.2.1超說明說用藥 審方系統(tǒng)審核過程中，右美托咪定注射液滴鼻、β-受體阻滯劑類滴眼液外用治療血管瘤等超說明書用藥情況，通過超說明用藥申請且審核通過后，對其用藥規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化修改。如，1歲8個月男性患兒，臨床診斷為“血管瘤”，處方開具“貝美素/噻嗎洛爾滴眼液，1滴，外用，每日1次”。貝美素/噻嗎洛爾滴眼液用于降低對β-受體阻滯劑或前列腺素類似物治療效果不佳的開角型青光眼及高眼壓癥患者的眼壓，此處方用于治療血管瘤，系統(tǒng)自動判斷為不合理處方。審核藥師組和處方醫(yī)師溝通探討和查閱文獻(xiàn)[8-10]，表明非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾已被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)為治療嬰幼兒血管瘤的首選藥物，并取得顯著效果。為減少口服普萘洛爾帶來的全身不良反應(yīng)，近年來越來越多外用噻嗎洛爾作為全身用藥以及眾多觀察等待患者的替代選擇。由于噻嗎洛爾沒有外用制劑，由我院皮膚科及小兒外科提出用藥申請，經(jīng)醫(yī)院藥事委員會討論通過后，將β-受體阻滯劑類滴眼液外用治療血管瘤列為超說明書(超適應(yīng)證)用藥。審核藥師對規(guī)則進(jìn)行合理維護(hù)后，系統(tǒng)默認(rèn)其為“合理處方”。通過對超說明書設(shè)置，使藥師在處方軟件審核過程中和處方醫(yī)師進(jìn)行良性溝通，能更好地服務(wù)于臨床。示例見表2。

表2 超說明書用藥示例

2.2.2超劑量用藥 示例見表3。 45歲女性患者，臨床診斷為“干眼癥”，處方開具“玻璃酸鈉滴眼液，2滴，滴眼，每日4次”。依據(jù)玻璃酸鈉滴眼液說明書的用

表3 超劑量用藥問題示例

法用量(一般1次1滴，一日5或6次，可根據(jù)癥狀適當(dāng)增減)，審方系統(tǒng)自動判斷為超劑量用藥處方。審核藥師組結(jié)合患者病情，與臨床醫(yī)師溝通后，直接允許發(fā)藥。復(fù)方甲氧那明膠囊、頭孢地尼膠囊及貝復(fù)舒眼用凝膠等治療性藥物，根據(jù)說明書和臨床用藥意見修改用藥規(guī)則后方便臨床用藥；然而匹多莫德顆粒和丁苯酞軟膠囊等輔助類藥品，必須由醫(yī)師雙簽字并說明理由，藥師審核同意后才允許發(fā)藥。

審方系統(tǒng)依據(jù)說明書攔截不合理處方，然而審方藥師并不拘泥于說明書，采取柔性攔截方式，注重臨床溝通，使軟件審核更加人性化，提高藥師對患者用藥的服務(wù)質(zhì)量。

2.2.3給藥途徑不適宜 對于給藥途徑錯誤的藥品，采取系統(tǒng)直接攔截的方式，醫(yī)師必須返回修改給藥途徑。如鮭魚降鈣素鼻噴劑處方給藥途徑為吸入，患者很容易經(jīng)口吸入給藥，造成不良事件。因此通過審核系統(tǒng)將鮭魚降鈣素鼻噴劑給藥途徑中“吸入”直接設(shè)置為“攔截”，不允許吸入給藥。又如妥布霉素具有耳毒性，含有此成分的滴眼液禁止滴耳。

然而，審方過程并不是所有給藥途徑不規(guī)范處方都進(jìn)行攔截，如1例70歲男性患者，臨床診斷為“外耳道炎”，處方開具“氧氟沙星滴眼液，3滴，滴耳，每日3次”。滴眼液用于滴耳，系統(tǒng)自動判定其為不合理處方，即給藥途徑不適宜處方。由于目前我國氧氟沙星類滴耳劑生產(chǎn)量較少，我院也沒有相關(guān)的滴耳劑型，造成治療耳部疾病的藥物選擇不多；因此，經(jīng)審核藥師組討論后，鑒于其特殊性，將氧氟沙星類滴眼液用藥規(guī)則維護(hù)后暫時可以“滴耳” 給藥。與此同時，藥師一方面與臨床醫(yī)生溝通，建議申請超說明書用藥；另一方面，向醫(yī)院有關(guān)管理部門反映情況，建議購進(jìn)氧氟沙星類滴耳劑。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有藥品種類和劑型，對藥品給藥途徑合理維護(hù)，促進(jìn)用藥安全，保障臨床用藥，提高藥師臨床服務(wù)水平。示例見表4。

表4 給藥途徑不規(guī)范示例

3 討論

3.1意義 基于用法用量規(guī)則維護(hù)的軟件審核促使我院門診處方審核工作進(jìn)入新的階段，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①為推動我院全面實施處方審核奠定積極有力的基礎(chǔ)。②促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)院處方質(zhì)量和合格率[11-12]，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。從表1可以看出我院門診處方用法用量問題數(shù)量占比明顯減少。③督促藥師不斷學(xué)習(xí)，提升藥師專業(yè)技能，提高審核效率；同時轉(zhuǎn)變藥師的工作方式，不再是簡單的配發(fā)藥，增加審核藥師崗位，為藥師轉(zhuǎn)型提供新的思路。④人文化的處方軟件審核，促進(jìn)醫(yī)師和藥師之間的良性溝通，確保臨床用藥，提高藥師臨床服務(wù)水平。⑤減少藥師窗口攔截不合理處方的頻次，避免患者奔波于醫(yī)師與藥師之間，提高藥師對患者用藥的服務(wù)質(zhì)量及患者的滿意度。

3.2問題與不足 實施軟件系統(tǒng)審核運行和推進(jìn)過程中也存在一些問題需要改進(jìn)。①審核藥師能力參差不齊造成審方質(zhì)量高低不一。藥師的專業(yè)技能和綜合知識決定處方審核和點評質(zhì)量，提高審核藥師的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)知識水平是處方審核的關(guān)鍵。藥師的處方審核技能的提升，也有助于充分發(fā)揮其在臨床藥學(xué)服務(wù)中的作用[13]，起到降低醫(yī)療風(fēng)險和減少不合理用藥的作用[14]。為此，我院通過組織和督促審核藥師不斷學(xué)習(xí)，定期參加培訓(xùn)和考核來提高藥師綜合技能和審方水平。②一方面由于審核系統(tǒng)不完善，電子處方不能完整提供患者臨床信息，例如體質(zhì)量、過敏史、病理報告、影像資料等信息；另一方面由于門診患者多、醫(yī)師工作量大，作為輔助的紙質(zhì)病歷也不能提供完整信息?；谶@些情況，我院積極優(yōu)化HIS和審核系統(tǒng)，并整合關(guān)聯(lián)患者所有病歷信息，為通過軟件系統(tǒng)審核提供完整的臨床信息，從而提高審核質(zhì)量，促進(jìn)安全用藥。

3.3展望 處方軟件審核系統(tǒng)上線后，已經(jīng)維護(hù)和修改2267條普通用法用量規(guī)則，1442條精細(xì)化用法用量規(guī)則；審方藥師對處方用法用量的軟件審核，已經(jīng)初現(xiàn)成效。在此基礎(chǔ)上，將對溶媒適宜性、配伍禁忌以及適應(yīng)證等問題逐步實施軟件審核。適應(yīng)證問題是難點也是重點問題，其中臨床診斷書寫不規(guī)范是適應(yīng)證主要問題。醫(yī)院初步打算在實施ICD-11疾病編碼的基礎(chǔ)上，首先對麻醉藥品及精神藥品以及國家重點監(jiān)控藥物等嚴(yán)格監(jiān)管的藥品進(jìn)行適應(yīng)證審核，進(jìn)而對全部藥品的適應(yīng)證進(jìn)行軟件審核。

總之，雖然目前處方軟件審核系統(tǒng)前存在著一些問題，但是處方軟件審核的推進(jìn)和實施對于提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，提升藥師的專業(yè)知識技能以及提高患者就醫(yī)滿意度都起到積極的作用。隨著臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)的更新和完善，以及醫(yī)院各方面的合作和努力，基于用法用量規(guī)則維護(hù)處方軟件審核的成功實踐將推進(jìn)醫(yī)院處方軟件審核的全面深入實施。