超聲引導下前鋸肌阻滯對胸腔鏡肺癌根治術全身麻醉蘇醒期躁動的影響

章世瑋

全身麻醉（全麻）蘇醒期躁動是指在全麻下進行手術的患者在術后蘇醒期內出現(xiàn)的一種意識不清的精神狀態(tài)，伴有交感神經興奮，對外界的刺激不能做出合適的反應的麻醉相關并發(fā)癥［1］。研究發(fā)現(xiàn)術前焦慮抑郁、麻醉藥物、術后鎮(zhèn)痛效果等可能與蘇醒期躁動的發(fā)生有關［2］。胸腔鏡下肺癌根治術多采用胸部前外側切口，切斷肋間神經和肌肉，常產生嚴重疼痛，且術后放置胸腔引流管會刺激胸膜和肺臟，產生不適感，因而術后蘇醒期躁動的發(fā)生幾率更大。近年來隨著超聲引導下神經阻滯技術的普及，研究發(fā)現(xiàn)通過阻滯前鋸肌，可以阻斷胸壁內側肋間神經的側支，從而起到良好的胸壁鎮(zhèn)痛效果［3］。然而關于其是否可以減少蘇醒期躁動的發(fā)生目前未見報道。本研究旨在通過觀察超聲引導下前鋸肌阻滯對胸腔鏡下肺癌根治術患者全麻后蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年3月本院擇期進行胸腔鏡下肺癌根治術患者60例，年齡55~65歲，ASAⅡ~Ⅲ級。排除標準：體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2；存在嚴重的心動過緩（HR<45次/min）、心臟傳導阻滯等心肺系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全；術前抑郁評分≥50分、術前焦慮評分≥50分，存在精神系統(tǒng)疾病病史，長期服用鎮(zhèn)痛藥或精神類藥物病史；因胸腔內廣泛粘連無法切除腫瘤而行姑息性手術；術后需送入監(jiān)護病房觀察者。按照隨機數(shù)字表法隨機分為全麻組（C組）、全麻復合神經阻滯組（D組），每組30例。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 入室后建立中心靜脈通路，橈動脈穿刺測壓，常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、SBP和熵指數(shù)。在麻醉前給予乳酸鈉林格溶液10 ml/（kg·h）后，開始進行誘導。靜脈依次注入咪達唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和順式阿曲庫胺0.3 mg/kg，待肌松起效后行雙腔支氣管插管，雙肺通氣維持VT8~10 ml/kg，呼吸頻率（RR）10~12次/min，呼吸末二氧化碳（PetCO2）為30~40 mmHg。麻醉誘導后，患者均處術側臥側位，D組患者消毒鋪巾，在腋中線第五肋處通過使用超聲高頻探頭，識別出前鋸肌和背闊肌，使用貝朗D型神經叢刺激針，調整探針位置，將針頭置于前鋸肌和背闊肌之間的筋膜間隙，注射25 ml 0.375%羅哌卡因，完成前鋸肌神經阻滯。C組患者以同種方法注射等量生理鹽水。術中均以丙泊酚2~4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5~8 μg/（kg·h）和順式阿曲庫銨5~10 mg/h泵注，根據麻醉深度調整麻醉藥的劑量。術中HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg，SBP較基礎值下降>20%或<80 mmHg給予麻黃堿6~10 mg。所有患者于手術結束縫皮時停止泵入靜脈麻醉藥，并接入靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊10 mg+NS100 ml）。術畢所有患者送入麻醉蘇醒室，自主呼吸恢復后給予新斯的明0.05 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg拮抗，待喚之能應，循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，通氣量>8 ml/（kg·min），并且呼吸空氣5 min，SpO2保持>95%，拔出氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者蘇醒期內三個時間點（T1：蘇醒期拔管即刻；T2：拔管后5 min；T3：拔管后10 min）的SAS躁動評分（1分：不能被喚醒，患者對刺激有輕微反應或無反應，無法交流；2分：過度鎮(zhèn)靜，過度刺激可喚醒，無法交流，但有身體本能動作；3分：難于喚醒，呼喚或輕晃可喚醒，停止刺激很快入睡，可服從簡單指令；4分：安靜合作，易喚醒，可服從指令；5分：躁動焦慮，試圖翻身起床，能聽從指令安排；6分：非常躁動，多次口頭告誡，仍無法安靜，需人為限制其活動；7分：危險躁動，試圖拔出體內導管，翻身下床，需強行限制其活動）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可以迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應）和FACES疼痛表情評分（根據患者疼痛表情打分）。觀察患者的喚醒時間（停藥至患者意識恢復時間）、拔管時間（停藥至拔出氣管導管時間）。記錄各時間點患者的HR、SBP。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料用M（IQR）表示，用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者各時間點HR、SBP比較 見表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

一般資料 C組（n=30） D組（n=30） P值年齡（歲） 60.3±6.6 61.7±5.8 >0.05體重指數(shù)（kg/m2） 23.5±3.7 24.0±2.9 >0.05男/女（n） 14/16 17/13 >0.05術前抑郁評分（min） 44.0±5.6 45.0±6.4 >0.05術前焦慮評分（min） 38.8±6.3 36.3±8.9 >0.05手術時間（min） 143.0±50.3 140.0±50.0 >0.05補液量（ml） 1634.6±480.1 1520.8±375.3 >0.05失血量（ml） 128.8±92.7 101.0±31.9 >0.05尿量（ml） 369.2±166.8 320.8±124.1 >0.05喚醒時間（min） 21.1±7.0 21.9±6.5 >0.05拔管時間（min） 28.7±7.1 31.2±4.7 >0.05

表2 各時間點HR比較［次/min，（±s）］

表2 各時間點HR比較［次/min，（±s）］

注：與T0比較，*P<0.05，與T1比較，#P<0.05，與C組比較，△P<0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 C組 30 78.9±12.0 91.1±16.5* 82.4±15.9# 78.1±16.7#D組 30 74.2±17.5 69.7±13.9△ 62.6±8.7*#△ 61.3±6.7*#△

表3 各時間點SBP比較［mmHg，（±s）］

表3 各時間點SBP比較［mmHg，（±s）］

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 C組 30 150.5±20.1 159.9±20.2 151.6±23.2# 146.8±22.4#D組 30 156.4±17.3 143.8±18.1*△ 138.0±24.3*△ 131.7±18.2*#△

2.3 兩組患者拔管后SAS、Ramsay、FACES評分比較 見表4。

表4 兩組患者拔管后SAS、Ramsay、FACES評分比較［分，M（IQR）］

3 討論

近年來隨著外科手術的進步，胸腔鏡下肺癌根治術越來越多見，和傳統(tǒng)開胸手術方式比較，胸腔鏡下肺癌根治術雖然胸壁切口小，但大多數(shù)患者術后仍可出現(xiàn)一定程度的急性疼痛，加上胸腔引流管的刺激等造成的不適感，蘇醒期內常引發(fā)機體劇烈的應激反應［4-5］，而劇烈疼痛刺激是產生蘇醒期躁動一個重要的誘因［6］。因此完善的術后鎮(zhèn)痛可以有效減少患者蘇醒期的不適感，對減少蘇醒期躁動的發(fā)生至關重要。

常規(guī)胸外科手術術后鎮(zhèn)痛方式主要有靜脈自控鎮(zhèn)痛、胸壁神經阻滯鎮(zhèn)痛，以及復合的多模式鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛方式會伴隨呼吸抑制、惡心嘔吐等風險［7］。高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式常伴隨心率、血壓下降等并發(fā)癥，且可發(fā)生雙側神經阻滯的情況［8］。超聲引導下肋間神經阻滯，需阻滯多個神經節(jié)段，鎮(zhèn)痛作用維持時間較短，且易發(fā)生氣胸等損傷［9］。椎旁神經阻滯能夠達到硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果，但也有氣胸及神經受損的風險［10］。而超聲引導下前鋸肌阻滯是近年來一項新型胸壁神經阻滯技術［11］，因肋間神經在前鋸肌下經過，將超聲探頭置于術側腋中線的第五肋水平，尋找前鋸肌平面注射局麻藥，阻滯T2~T9肋間神經外側皮支感覺平面，局麻藥使用量少，可以達到確切而充分的鎮(zhèn)痛效果［12］，為胸腔鏡手術提供良好的術后鎮(zhèn)痛，同時通過超聲引導下操作簡單易學，不易發(fā)生血腫和局麻藥的中毒反應，可以避免硬膜外阻滯的相關并發(fā)癥。

本資料結果顯示，在胸腔鏡下肺癌根治術中，通過超聲引導下前鋸肌阻滯能減輕患者術后早期急性疼痛，起到超前鎮(zhèn)痛的作用，同時在蘇醒期內能顯著降低因急性疼痛刺激所造成的患者躁動反應及心率血壓的劇烈波動，增加全麻患者術后蘇醒期的舒適度，為預防及治療蘇醒期躁動的發(fā)生提供一種新的臨床治療方法。

本研究仍存一定的不足，只設置全麻組和全麻復合神經阻滯組之間進行比較，僅使用單一濃度的羅哌卡因進行前鋸肌阻滯，未探究不同濃度的羅哌卡因進行前鋸肌阻滯對術后蘇醒期躁動的影響，這是本團隊的下一步研究內容。

綜上所述，在胸腔鏡下肺癌根治術中通過全麻復合超聲引導下前鋸肌阻滯緩解患者術后早期疼痛，減少患者術后蘇醒期躁動的發(fā)生，提高術后的舒適度，操作簡單，具有重要的臨床應用價值。