吐納呼吸操聯(lián)合穴位貼敷治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期臨床觀察

樊雨倩，張 聰，朱育萱，胡雯皎，羅家麒，劉蘭英，王和生

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

支氣管哮喘(簡稱“哮喘”)是常見的慢性炎癥反應(yīng)性疾病，隨著病情的反復(fù)和炎癥的進(jìn)展，可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)不可逆改變，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球各地區(qū)哮喘發(fā)病率為0.3%～9.2%，且發(fā)病率和死亡率逐年遞增。雖然臨床抗炎、止咳平喘等對癥治療的療效明顯，但哮喘整體控制水平仍不理想，且長期用藥產(chǎn)生的毒性及不良反應(yīng)和耐藥性使其應(yīng)用受到一定限制。因此，對哮喘進(jìn)行綜合防治具有重要意義。穴位貼敷作為中醫(yī)經(jīng)典外治療法之一，已被大量的臨床研究證實(shí)能有效改善哮喘患者臨床癥狀，減少哮喘反復(fù)發(fā)作。除藥物療法外，肺康復(fù)中各項非藥物干預(yù)也引起了人們的關(guān)注。

現(xiàn)代肺康復(fù)非藥物治療涵蓋了以上下肢體訓(xùn)練為主的運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸肌練習(xí)、自我管理等方面。研究表明，肺康復(fù)非藥物治療可改善哮喘患者肺通氣功能和運(yùn)動能力，提高哮喘控制水平和生活質(zhì)量。此外，研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)治療可以使哮喘患者長期受益。雖然《支氣管哮喘防治指南》鼓勵鍛煉，但沒有關(guān)于呼吸和運(yùn)動療法強(qiáng)度、頻率或持續(xù)時間的具體建議，不合理的呼吸運(yùn)動模式仍會引發(fā)哮喘，因此仍需不斷探索。吐納呼吸操是基于中醫(yī)理論，結(jié)合中醫(yī)吐納法、六字訣和現(xiàn)代呼吸訓(xùn)練法形成的綜合肺康復(fù)療法。本研究通過觀察吐納呼吸操聯(lián)合穴位貼敷療法治療慢性持續(xù)期哮喘，與僅配合貼敷療法進(jìn)行療效對比，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《支氣管哮喘防治指南》(2016年版)中支氣管哮喘及慢性持續(xù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～75歲；③每日吸入激素量穩(wěn)定時間≥4周，相當(dāng)于每日丙酸倍氯米松用量≤1 000 μg；④第1次使用或3年內(nèi)未使用過穴位貼敷；⑤自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對貼敷藥物成分及敷料過敏，或過敏體質(zhì)者；②備孕、哺乳及妊娠期女性；③合并有嚴(yán)重器質(zhì)性及可造成喘促氣急的其他疾病，如肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、聲帶功能障礙等疾病者；④合并心、腎、肝功能不全或造血系統(tǒng)疾病或精神病者。

1.4 一般資料 共納入2018年6—8月、2019年6—8月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科就診的慢性持續(xù)期哮喘患者60例，采用隨機(jī)信封法，按患者就診順序抽取事先準(zhǔn)備的放置了30張字母A和30張字母B卡片的60個密封信封，分為治療組和對照組，每組30例。本次研究獲得受試者知情同意，并通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核(試驗注冊號：ChiCTR1800016644；倫理審查批件號：2017NL-111-02)。觀察組：男13例，女17例；平均年齡(58.73±13.72)歲；平均病程(7.47±2.87)年。對照組：男13例，女17例；平均年齡(59.37±13.91)歲；平均病程(7.70±3.73)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：

χ

=0.000，

P

=1.000；年齡：

t

=0.178，

P

=0.860；病程：

t

=0.271，

P

=0.787)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 根據(jù)《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》的規(guī)范療法進(jìn)行治療，并聯(lián)合穴位貼敷。患者使用布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑Ⅱ(商品名：信必可都保；每次吸劑含布地奈德 160 μg、富馬酸福莫特羅4.5 μg，每支含60次吸劑，瑞典AstraZeneca AB生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號 H20140458)，每次吸入1～2劑，每日2次。穴位貼敷藥物組方源自南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科經(jīng)驗方，藥貼由江蘇省中醫(yī)院藥劑部制備完成，將白芥子、延胡索、細(xì)辛、丁香、肉桂等藥物粉末，分別過細(xì)篩后，按比例加入新鮮生姜汁混勻錘煉，制成直徑1 cm、質(zhì)量1 g的藥丸，置于患者雙側(cè)定喘(EX-B1)、肺俞(BL13)、膈俞(BL17)、脾俞(BL20)、腎俞(BL23)上并固定，每次貼敷6 h，每周1次，貼敷6次，療程共6周。若貼敷過程中少于6 h即出現(xiàn)紅腫、瘙癢、水皰等情況，應(yīng)及時取下藥物。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合吐納呼吸操。①六字訣功法步驟：預(yù)備式，起式，順序完成噓字訣、呵字訣、呼字訣、呬字訣、吹字訣及嘻字訣，摩腹收式，約20 min。②吐納呼吸訓(xùn)練法：雙腳分開站立，與肩同寬，目視前方，呼吸自然，雙手緩緩上托，置于脅肋處，鼻深吸氣，胸廓擴(kuò)張，屏住呼吸約2 s，縮唇，緩慢均勻長時間吐氣，如此反復(fù)持續(xù)約5 min，收回轉(zhuǎn)正；雙手合于腹前，意守丹田，鼻深吸氣，腹部收縮，屏住呼吸約2 s，緩慢均勻長時間呼氣，緩慢使腹部寬松，如此反復(fù)持續(xù)約5 min，收回轉(zhuǎn)正。以上呼吸吐納操共計30 min，每日2次，每隔3日訓(xùn)練1次，共14次。六字訣根據(jù)國家體育總局《健身氣功六字訣》改編，研究者于治療前2周指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)六字訣及吐納呼吸訓(xùn)練法，并在治療期間監(jiān)測患者指脈氧及心率，如出現(xiàn)乏力、氣促喘息等不適，立即停止并密切觀察患者生命體征。

兩組均在6周后評價臨床療效，并于治療結(jié)束后3個月進(jìn)行隨訪。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 哮喘急性發(fā)作次數(shù)和呼吸道感染次數(shù) 治療后3個月，隨訪兩組患者的哮喘急性發(fā)作次數(shù)和呼吸道感染次數(shù)。

2.2.2 哮喘癥狀控制情況 采用《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》中ACT評分表對控制水平進(jìn)行評分，共5個問題，總分越高表明控制越佳。

2.2.3 肺功能 采用肺功能儀(耶格，德國，Master Screen-PFT)檢測用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory flow in one second， FEV1)、呼氣峰值流量(peak expiratory flow，PEF)占預(yù)計值的百分比，即FEV1%、FVC%、PEF%。

2.2.4 氣道炎癥水平 采用呼出氣一氧化氮系統(tǒng)(瑞典，NIOX)檢測呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)濃度，即FeNO值。

2.2.5 生活質(zhì)量 采用哮喘生活質(zhì)量量表(asthma quality of life questionnaire， AQLQ)進(jìn)行評分。AQLQ包括活動受限、哮喘癥狀、心理狀況、對刺激物反應(yīng)、對自身健康關(guān)心5個維度50項條目評分，總得分越高提示生活質(zhì)量越佳。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療后3個月內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)和呼吸道感染次數(shù)比較 治療后3個月隨訪時，觀察組哮喘急性發(fā)作次數(shù)和呼吸道感染次數(shù)均顯著低于對照組(

P

<0

.

05)。見表1。

表1 兩組患者治療后3個月內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)和呼吸道感染次數(shù)比較

3.2 兩組患者治療前后各時點(diǎn)ACT評分比較 治療前兩組ACT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0

.

05)。治療后及隨訪時，兩組ACT評分均較治療前顯著升高(

P

<0

.

05)，觀察組ACT評分顯著高于同時點(diǎn)對照組(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后不同時點(diǎn)ACT評分比較

3.3 兩組患者治療前后各時點(diǎn)FVC%、FEV1%、PEF%比較 治療前兩組患者FVC%、FEV1%、PEF%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0

.

05)。治療后、隨訪時兩組患者FVC%、FEV1%、PEF%均較治療前顯著升高(

P

<0

.

05)，治療后觀察組FVC%、FEV1%、PEF%高于同時點(diǎn)對照組(

P

<0

.

05)，隨訪時觀察組FEV1%高于同時點(diǎn)對照組(

P

<0

.

05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后不同時點(diǎn)FVC%、FEV1%、PEF%比較

3.4 兩組患者治療前后不同時點(diǎn)FeNO比較 治療前兩組患者FeNO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0

.

05)。治療后、隨訪時兩組患者FeNO均較治療前顯著降低(

P

<0

.

05)，觀察組FeNO顯著低于同時點(diǎn)對照組(

P

<0

.

05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后不同時點(diǎn)FeNO比較

3.5 兩組患者治療前后不同時點(diǎn)AQLQ評分比較 治療前兩組患者AQLQ各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0

.

05)。治療后、隨訪時兩組患者活動受限、哮喘狀況、心理狀況、對刺激原的反應(yīng)維度評分均較治療前明顯升高(

P

<0

.

05)；治療后觀察組活動受限、哮喘狀況、心理狀況和對刺激原反應(yīng)評分均顯著高于對照組(

P

<0

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05)；隨訪時觀察組活動受限、哮喘狀況和心理狀況3個維度評分均顯著高于對照組(

P

<0

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05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后不同時點(diǎn)AQLQ評分比較

4 討論

哮喘的病理機(jī)制尚未完全闡明，中醫(yī)將其歸為“哮病”“喘證”“咳嗽”范疇。哮喘慢性持續(xù)期病勢纏綿易復(fù)發(fā)，病機(jī)可歸納為邪氣始去，正氣未復(fù)，痰濁內(nèi)伏，喘逆反復(fù)。其病位主要責(zé)之肺，肺與皮毛相表里，肺氣不足，腠理失司，衛(wèi)外不固，外邪乘虛引觸伏痰誘發(fā)哮喘。穴位貼敷可通過背部皮膚吸收中藥成分和刺激經(jīng)穴等多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)抑制哮喘氣道炎癥，阻止并逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷療法可改善哮喘氣道炎癥，緩解癥狀，預(yù)防其反復(fù)發(fā)作。本研究中，兩組患者治療后哮喘急性發(fā)作次數(shù)和呼吸道感染次數(shù)、ACT評分、肺功能(FVC%、FEV1%、PEF%)、FeNO和AQLQ中各維度評分均較治療前顯著改善。

哮喘患者為緩解呼吸困難多加強(qiáng)胸式呼吸進(jìn)行代償，長期發(fā)展可致呼吸肌肌力下降，肺功能進(jìn)行性降低。針對性的呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善氣流受限，使哮喘呼吸模式正?；，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸訓(xùn)練可激活機(jī)體深部穩(wěn)定肌群，加強(qiáng)運(yùn)動控制和腹內(nèi)壓力，有助于提高患者肺通氣功能。Karam等讓哮喘患者每天堅持10 min左右的呼吸練習(xí)，患者ACT評分和呼吸功能得到顯著改善，緩解哮喘藥物的使用量明顯減少。現(xiàn)代研究表明，運(yùn)動訓(xùn)練也可減輕哮喘患者癥狀和氣道高反應(yīng)，降低哮喘惡化的風(fēng)險，其機(jī)制可能與運(yùn)動訓(xùn)練減輕哮喘氣道炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激有關(guān)。Mendes等對中至重度成人哮喘患者進(jìn)行為期3個月的運(yùn)動訓(xùn)練，患者痰液中嗜酸粒細(xì)胞和FeNO顯著下降。

中國古代人們就已認(rèn)識到調(diào)控呼吸方式和肢體運(yùn)動可以改善身體狀況，延年益壽，正如《抱樸子內(nèi)篇》言：“知屈伸之法者，曰導(dǎo)引，可以難老矣，明吐納之道者，謂行氣，足以延壽矣”?！皩?dǎo)引，謂搖筋骨，動肢節(jié)”，可見導(dǎo)引術(shù)的關(guān)鍵在于肢體的運(yùn)動，這與肺康復(fù)中的運(yùn)動訓(xùn)練相似?！肚f子·刻意篇》言：“吹呼吸，吐故納新，……為壽而已矣?！本従徍舫鲶w內(nèi)濁氣，吸進(jìn)新鮮清氣，一吐一納為一息，這種調(diào)息控制呼吸的方式即可稱為吐納呼吸。中醫(yī)吐納調(diào)息可守意入靜，調(diào)理陰陽，協(xié)調(diào)臟腑功能。六字訣是導(dǎo)引和吐納結(jié)合的傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，《養(yǎng)性延命錄》中載：“納氣有一，吐氣有六，……謂吹、呼、唏、呵、噓、呬”，這六字吐納配合肢體運(yùn)動，可達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽、改善內(nèi)臟功能的目的。陳小波等觀察100例慢性持續(xù)性哮喘患者發(fā)現(xiàn)，六字訣呼吸操肺康復(fù)組在改善肺功能、降低炎癥因子水平方面均優(yōu)于單純藥物組。本研究中，吐納呼吸訓(xùn)練結(jié)合了吐納法和現(xiàn)代呼吸方式(縮唇呼吸、胸式呼吸和腹式呼吸)調(diào)整哮喘患者體內(nèi)氣息的升降出入。一方面，肺順應(yīng)性改善，胸廓的擴(kuò)張度增加，潮氣量增多，殘氣量減少，喘息胸悶等癥狀得到緩解。另一方面，胸腹腔產(chǎn)生的不同內(nèi)壓力使呼吸肌尤其是膈肌得到鍛煉，患者肺功能逐漸得到改善。

吐納呼吸操融合了六字訣功法、中醫(yī)吐納法和現(xiàn)代肺康復(fù)理論，意念和呼吸的配合，結(jié)合一定的運(yùn)動強(qiáng)度，具有調(diào)息、調(diào)神和調(diào)身的特點(diǎn)。本研究中，呼吸吐納操聯(lián)合穴位貼敷治療在治療后3個月內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)和呼吸道感染次數(shù)較單用穴位貼敷療法少，治療后ACT評分、FVC%、FEV1%、PEF%、FeNO及AQLQ中各維度評分均優(yōu)于單用穴位貼敷治療，提示聯(lián)用呼吸吐納操不僅可以改善哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作和呼吸道慢性炎癥，也能提高肺通氣功能和生存質(zhì)量。治療后3個月隨訪時，呼吸吐納操聯(lián)合穴位貼敷治療患者ACT評分、FEV1%及AQLQ中活動受限、哮喘狀況、心理狀況3個維度評分?jǐn)?shù)值較治療后有所上升，且顯著優(yōu)于單用穴位貼敷療法，由此推測，呼吸吐納操和穴位貼敷治療可能對哮喘控制和肺功能改善具有一定維持效應(yīng)，但具體維持時間仍需進(jìn)一步觀察。

總之，本次研究樣本量較小，下一步需開展大樣本量的多中心隨機(jī)對照研究，同時增設(shè)對照組，明確呼吸吐納操的治療時間、頻率對療效的影響。