脊柱骨折手術(shù)病人術(shù)后深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及防控護(hù)理分析

何杏賢，盧向莉，謝水群，譚愛歡，馮秀萍

脊柱骨折(fracture of spine)約占骨折的6.4%，大多為胸腰椎段骨折，骨折后往往需要通過手術(shù)治療[1]。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)作為骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于下肢部位，一旦發(fā)生，將會(huì)對(duì)病人的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能和血管功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重時(shí)栓子發(fā)生脫落還會(huì)并發(fā)肺栓塞，威脅病人生命安全。洪曉琪[2]指出，DVT在骨折術(shù)后的發(fā)生率為15%～40%，脊柱骨折病人術(shù)后往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)和臥床，在臥床時(shí)間內(nèi)病人血液流通速度緩慢，再加之骨科術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素較多，因此對(duì)脊柱骨折術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析，是預(yù)防DVT發(fā)生的重要指導(dǎo)依據(jù)[3]。本次研究回顧了我院近期收治的脊柱骨折病人，對(duì)術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查分析，并制定出了相應(yīng)的防護(hù)對(duì)策，以供臨床參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院骨科2018年6月—2019年6月收治的200例胸腰椎段脊柱骨折手術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析，按照其術(shù)后是否發(fā)生深靜脈血栓分為DVT組(11例)和非DVT組(189例)。200例病人中男105例，女95例；年齡36～72(51.26±5.61)歲；骨折原因：高處墜落57例，交通事故103例，重物砸傷40例；骨折部位：胸椎57例，腰椎143例；DVT組病人中有5例病人血栓位于左下肢，6例位于右下肢。本次調(diào)查研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選病人和家屬均簽署知情同意書。本次研究調(diào)查到的病人資料遵循保密原則，僅供研究所用。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病人均經(jīng)CT、核磁共振成像、X線等影像學(xué)檢查后確診為胸腰椎段脊柱骨折；病人均為爆裂性骨折，符合脊柱骨折手術(shù)適應(yīng)證；病人年齡>18歲；受傷后24 h入院；心、腦、肝、腎無嚴(yán)重病變；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；存在凝血功能障礙；妊娠或哺乳期女性；造影劑過敏病人；合并嚴(yán)重血管病變；合并腫瘤疾?。慌R床資料不全者。

1.3 調(diào)查工具和方法 在參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]中關(guān)于骨折后DVT危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究基礎(chǔ)上，并依據(jù)本次調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)病人調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病史、高血壓史、高血脂、靜脈曲張史、吸煙史、術(shù)后感染情況、術(shù)后臥床時(shí)間和術(shù)后抗凝藥物使用情況等。研究人員通過調(diào)集病人病歷和詢問病人及家屬來收集研究所需的病人臨床資料。調(diào)查前向病人和家屬講解本次研究的目的和意義，并取得同意后，用統(tǒng)一性語言向其解釋問卷內(nèi)容，指導(dǎo)病人真實(shí)作答。本次研究問卷發(fā)放200份，有效回收200份，有效回收率為100%。

1.4 深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]，結(jié)合臨床癥狀，病人經(jīng)過D-二聚體檢測(cè)、彩色多普勒超聲檢查、血管造影、CT、核磁共振成像檢查等進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。

2 結(jié)果

2.1 脊柱骨折手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生DVT單因素分析 200例脊柱骨折中有11例病人術(shù)后發(fā)生DVT，發(fā)生率為5.50%，單因素分析，病人性別與術(shù)后發(fā)生DVT無明顯相關(guān)，而病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病史、高血壓史、高血脂、吸煙史、靜脈曲張史、術(shù)后感染情況、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后抗凝藥物使用情況與脊柱骨折術(shù)后發(fā)生DVT有顯著相關(guān)(P<0.05)。具體結(jié)果見表1。

表1 脊柱骨折手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生DVT單因素分析

2.2 脊柱骨折手術(shù)病人術(shù)后DVT多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>65歲、BMI>25 kg/m2、合并糖尿病、高血壓、高血脂和靜脈曲張史，術(shù)后臥床時(shí)間>5 d均是脊柱骨折手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后使用抗凝藥物則是脊柱骨折手術(shù)病人術(shù)后DVT的獨(dú)立性保護(hù)因素。結(jié)果見表2。

表2 脊柱骨折手術(shù)病人術(shù)后DVT多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著現(xiàn)代工業(yè)化的不斷發(fā)展，骨折的發(fā)生率越來越高，外科手術(shù)治療仍然是嚴(yán)重骨折病人的首選治療方案，而病人術(shù)后長(zhǎng)期的臥床和制動(dòng)，以及病人自身其他因素的影響，也導(dǎo)致了骨折術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。

本次研究發(fā)現(xiàn)，脊柱骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為5.50%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者譚晶等[6]報(bào)告的4.4%相差不多，但遠(yuǎn)低于李嘉浩等[7]報(bào)告的21.9%。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡病人骨折創(chuàng)傷術(shù)后患DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高[8]，本次研究中顯示出，年齡>65歲的病人脊柱骨折術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高，考慮原因可能是由因?yàn)槔夏瓴∪擞捎跈C(jī)體退化經(jīng)常存在血管壁內(nèi)膜粗糙、靜脈瓣功能下降、血液黏稠度高流通變差、纖維蛋白溶解功能下降等血管問題，因此患DT的風(fēng)險(xiǎn)家遠(yuǎn)高于年輕病人，此外，脊柱骨折對(duì)老年病人造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后經(jīng)常存在疼痛耐受差、麻醉藥物代謝慢、術(shù)后活動(dòng)晚或活動(dòng)少等問題，這些問題也會(huì)增加術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)該引起重視。與以往研究不同的是，本次研究發(fā)現(xiàn)，BMI>25 kg/m2的病人DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于BMI正常病人，由此可見，肥胖也是DVT形成的影響因素，但在臨床中肥胖且發(fā)生DVT的病人往往還合并其他因素如高血糖、高血脂等，肥胖病人血流速度緩慢，血液中脂肪含量高，黏稠度高因此容易與血管壁發(fā)生粘連，進(jìn)而導(dǎo)致血管變窄，血液發(fā)生淤積，此外，肥胖病人在手術(shù)過程中術(shù)野暴露困難，因此對(duì)周圍血管和軟組織的損傷相對(duì)較多，也會(huì)影響DVT的形成。合并內(nèi)科疾病也是影響骨折手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)的重要因素，張德盛等[9]研究指出，高血壓、糖尿病等合并癥是骨科術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果在本次研究中也得以證實(shí)，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、高血壓、高血脂疾病的病人其DVT發(fā)生率明顯高于無內(nèi)科疾病病人，在糖尿病病人中，持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞膜遭到破壞，血小板的黏附性增高，血漿中纖維蛋白的含量增加，明顯破壞了人體的凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡性，導(dǎo)致血液黏稠處于高凝狀態(tài)，從而誘導(dǎo)DVT的發(fā)生，此外糖尿病病人術(shù)后切口恢復(fù)困難，進(jìn)一步導(dǎo)致下地活動(dòng)時(shí)間晚，活動(dòng)量小，也會(huì)增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)；高血壓本身就是一種心血管疾病，病人往往存在動(dòng)脈粥樣硬化，血小板和凝血因子的活性增高，導(dǎo)致抗凝物質(zhì)減少，凝血發(fā)生障礙，從而增加了DVT的危險(xiǎn)性；血脂異常會(huì)直接影響血管的生理功能，一方面破壞了血管內(nèi)膜的完整性，一方面三酰甘油在血液中的增多會(huì)導(dǎo)致血管壁上黏附物增多，導(dǎo)致管壁逐漸肥厚，管腔狹窄，彈性下降，增加血栓生成風(fēng)險(xiǎn)[10]，而靜脈曲張會(huì)對(duì)血管壁造成破壞，也會(huì)導(dǎo)致DVT的形成。骨折術(shù)后的長(zhǎng)期臥床同樣會(huì)影響血液流通速度，增加DVT危險(xiǎn)性；本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后抗凝藥物的有效使用能夠有效地減少DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后合并其他感染也會(huì)增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)，考慮原因說可能是因?yàn)樾g(shù)后感染會(huì)導(dǎo)致病人的精神狀況變差、發(fā)生體液紊亂、延長(zhǎng)臥床和制動(dòng)時(shí)間，從而導(dǎo)致DVT風(fēng)險(xiǎn)增高。本次研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙病人和不吸煙病人脊柱骨折術(shù)后DVT發(fā)生概率有很大差異。景慧云等[11]報(bào)告也指出，吸煙與DVT的發(fā)生有很大關(guān)系，這主要是因?yàn)闊煵葜泻写罅康挠泻ξ镔|(zhì)，其中所含的尼古丁會(huì)破壞血小板的表面，還會(huì)促進(jìn)破壞的血小板聚集，從而導(dǎo)致大量被破壞的血小板黏附在血管內(nèi)皮表面。此外，煙草中的一氧化碳還會(huì)直接損害血管內(nèi)膜，進(jìn)而也會(huì)引發(fā)血管中的白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞發(fā)生聚集，增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。但吸煙這一因素在本次研究中經(jīng)多因素Logistic回歸分析后顯示不能作為DVT發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，因此還需要大量樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)行考證。

《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》提出，DVT是骨科病人術(shù)后非預(yù)期死亡的重要因素之一，高發(fā)期在術(shù)后24 h內(nèi)，臨床中應(yīng)該通過基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防等各種措施進(jìn)行早期有效的預(yù)防[12]。①基本預(yù)防。加強(qiáng)評(píng)估：積極評(píng)估病人DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是有效預(yù)防的關(guān)鍵，因此護(hù)理人員在圍術(shù)期應(yīng)該充分掌握病人臨床資料，了解病人有無DVT高危因素存在。目前臨床護(hù)理中存在較為完善的深靜脈血栓評(píng)估表[13]，詳細(xì)列入了DVT各種危險(xiǎn)因素，并且對(duì)危險(xiǎn)程度進(jìn)行了精確的評(píng)分和評(píng)級(jí)，能夠?yàn)榕R床預(yù)防提供有效的指導(dǎo)。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：護(hù)理人員在病人術(shù)后初期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其注意對(duì)高危病人定時(shí)評(píng)估其下肢皮膚色澤、溫度、疼痛情況、足背搏動(dòng)情況及周徑大小以及兩側(cè)周徑的變化，病人術(shù)后抬高下肢15～30°，告知病人禁止對(duì)下肢進(jìn)行按摩，以及避免大幅度的活動(dòng)，對(duì)疑似DVT病人和已經(jīng)發(fā)生的DVT的病人在床頭應(yīng)該懸掛警示牌，提醒醫(yī)護(hù)人員和病人加強(qiáng)注意，在交接班工作中對(duì)病人進(jìn)行床旁交接，尤其注意交接病人的肢體狀況。加強(qiáng)宣教：圍術(shù)期應(yīng)注重預(yù)防DVT知識(shí)的宣教，根據(jù)病人的文化程度以及病人與家屬對(duì)于DVT的認(rèn)知情況，運(yùn)用文字講解、案例講解、圖片講解、視頻講解和宣傳手冊(cè)等方式向病人和家屬詳細(xì)講解DVT的各種知識(shí)，尤其是DVT的高危因素、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、危害性和預(yù)防措施等[14]。讓病人充分認(rèn)識(shí)到DVT的危害，了解該并發(fā)癥的癥狀，以便及時(shí)自察，發(fā)現(xiàn)異常。同時(shí)向病人講解為期實(shí)施的各項(xiàng)預(yù)防措施的重要意義，提高病人對(duì)DVT預(yù)防的依從性；加強(qiáng)高危因素干預(yù)：針對(duì)病人高危因素對(duì)病人進(jìn)行飲食調(diào)整，如在圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行高纖維、高維生素、清淡飲食，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，避免高脂飲食，減輕血液高凝狀態(tài)；向病人講解控制好糖尿病、高血脂、高血壓等內(nèi)科疾病對(duì)預(yù)防DVT和促進(jìn)疾病恢復(fù)的重要意義，督促病人遵醫(yī)囑用藥控制基礎(chǔ)疾病，為機(jī)體恢復(fù)提供良好的內(nèi)環(huán)境；術(shù)后鼓勵(lì)病人克服疼痛，協(xié)助病人早期下床活動(dòng)，多進(jìn)行小腿的腓腸肌與比目魚肌的收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流通，同時(shí)對(duì)可以進(jìn)行自主活動(dòng)的肢體部位積極進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)全身血液循環(huán)。②物理預(yù)防：馬玉芬等[15]研究指出，物理預(yù)防能夠有效模擬人體在活動(dòng)時(shí)腿部和足底對(duì)靜脈的作用，常用的裝置有足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，主要原理是利用壓力促進(jìn)下肢靜脈回流，減少下肢的血液淤積，從而預(yù)防DVT形成，同時(shí)還不會(huì)增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；在臨床中物理預(yù)防有嚴(yán)格的禁忌證，如合并充血性心力衰竭和嚴(yán)重水腫的病人不能進(jìn)行物理預(yù)防，臨床護(hù)理中應(yīng)對(duì)病人做好評(píng)估，對(duì)于物理預(yù)防的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。③藥物預(yù)防：本次研究發(fā)現(xiàn)，有效使用抗凝藥物是預(yù)防DVT的重要措施，包括肝素、維生素K拮抗劑和抗血小板藥物等，在藥物使用過程中，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察和監(jiān)測(cè)抗凝藥物的使用效果，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)將病人生化檢查反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)師調(diào)整藥物和用量。

綜上所述，高齡、BMI高、合并糖尿病、高血壓、高血脂等內(nèi)科疾病、合并靜脈曲張、術(shù)后長(zhǎng)期臥床等均是脊柱骨折病人術(shù)后DVT形成的高危因素，為高危病人有效使用抗凝藥物、加強(qiáng)DVT的評(píng)估、預(yù)防和護(hù)理是防止病人術(shù)后DVT發(fā)生的關(guān)鍵。