重癥急性胰腺炎早期液體復蘇策略對器官功能障礙進展的影響

郝艷，金鈞，黃堅，王俊，黃芳

蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州 215000

急性胰腺炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，有較高的發(fā)病率，且重癥急性胰腺炎的病死率一直居高不下［1-2］。既往的治療指南認為，積極的液體復蘇（前6 h為300～500 mL/h，后6 h為250 mL/h）有助于維持腎臟等器官功能的穩(wěn)定和足夠的血管內容量［3］。然而，積極的液體復蘇也是一把雙刃劍，因為過量的液體輸入會加重組織水腫［4］，并由于血液稀釋引起的血細胞比容下降可導致氧輸送下降［5］。因此，適當?shù)脑缙谝后w復蘇方案在胰腺炎的治療中具有重要的臨床意義，它可能有助于預防器官功能障礙的進展。然而，重癥急性胰腺炎患者的早期液體復蘇策略還沒有達成共識，相關研究也較少，且各研究之間異質性較大，非控制復蘇和控制復蘇的定義各不相同［4，6-10］。此外，這些研究均未明確說明第一個24 h復蘇量與臨床結局的關系。本研究分組依據(jù)為入ICU第一個24 h的液體復蘇正平衡總量，且以公斤體重表示來減少異質性，目的是研究第一個24 h的液體復蘇正平衡總量與器官功能障礙進展之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2019年12月蘇州大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的重癥急性胰腺炎患者。胰腺炎診斷標準：有腹痛癥狀，血清淀粉酶大于正常三倍上限或CT提示有胰腺炎表現(xiàn)。根據(jù)亞特蘭大分類［2］，重癥急性胰腺炎被定義為器官衰竭持續(xù)時間超過48 h的客觀證據(jù)（如循環(huán)休克、AKI、呼吸衰竭），和（或）局部壞死并發(fā)癥（如急性胰周積液、急性壞死積聚、假性囊腫）。排除標準：有慢性胰腺炎病史，心功能障礙，癌癥病史，懷孕或年齡＜18歲，ICU住院時間＜72 h。最終納入106例患者，其中男74例、女32例。復蘇液體種類包括晶體和膠體，根據(jù)入ICU第一個24 h的液體復蘇正平衡總量（以下簡稱ΔV），分為非控制組（ΔV≥50 mL/kg）和控制組（ΔV＜50 mL/kg）。非控制組32例，男22例、女10例，年齡（47.44±9.37）歲，入ICU時急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分（11.08±2.31）分，序貫器官衰竭（SOFA）評分（3.45±0.94）分，胰腺炎Ranson評分（3.45±0.94）分，血乳酸（3.63±1.64）mmol/L?？刂平M74例，男52例、女22例，年齡（44.22±8.36）歲，入ICU時APACHEⅡ評分（11.00±3.20）分，SOFA評分（2.69±0.86）分，胰腺炎Ranson評分（3.46±1.09）分，血乳酸（3.60±1.72）mmol/L。兩組上述指標具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準通過［倫理審核號：（2020）倫研批第119號］，所有患者知情同意。

1.2 器官功能障礙進展判斷方法 入ICU及入ICU 72 h的SOFA評分最大差值（ΔSOFA）≥2分表示患者存在器官功能障礙進展。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析ΔV預測重癥急性胰腺炎患者器官功能障礙進展的準確性；采用Logistic回歸分析患者器官功能障礙進展的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

非控制組ΔV為（94.44±13.86）mL/kg，控制組ΔV為（47.72±8.06）mL/kg，兩組相比P＜0.01。

2.1 兩組器官功能障礙進展比較 非控制組器官功能障礙進展28例（87.5%），控制組33例（44.59%），兩組相比P＜0.01。

2.2 重癥急性胰腺炎患者ΔV與器官功能障礙的關系 ΔV預測重癥急性胰腺炎患者器官功能障礙進展的ROC曲線下面積為0.899，截斷值為51.5 mL/kg時，其敏感性為87%，特異性為77%。Logistic回歸單因素分析顯示，血乳酸、APACHEⅡ評分、Ranson評分、Sofa評分、ΔV可納入多因素進一步分析（P＜0.1）；多因素二元Logistic回歸分析結果表明，血乳酸（O R=1.254，95%C I：1.196～1.314，P＜0.01）、APACHEⅡ評分（O R=1.412，95%CI：1.360～1.466，P＜0.01）、ΔV（O R=1.100，95%CI：1.094～1.107，P＜0.01）為器官功能障礙進展的獨立危險因素，見表1。

表1 重癥急性胰腺炎患者器官功能障礙進展的Logistic分析結果

3 討論

重癥急性胰腺炎早期存在低血容量和組織低灌注狀態(tài)，同時合并嚴重的炎癥反應，導致其他器官功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征、高凝狀態(tài)和靜脈血栓栓塞［11］。針對重癥急性胰腺炎早期液體管理，既往指南大多推薦積極的復蘇治療策略以改善長期預后［2］。然而也有研究表明，重癥胰腺炎患者第一個24 h補液量超過6 000 mL，可能與病死率增加有關，且會增加胰腺局部并發(fā)癥及需要外科手術的風險［12］。

重癥急性胰腺炎最常見的器官功能障礙是急性呼吸窘迫綜合征，且發(fā)病常較早（入院第一天占60%）［13-15］。而25%～59.5%的重癥急性胰腺炎患者在病程中會出現(xiàn)急性腎損傷［16-17］。研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者存在毛細血管滲漏表現(xiàn)［18-21］，毛細血管滲漏導致第三間隙的液體增加，加重組織灌注不足和壞死，導致多器官功能衰竭。過度復蘇會引起嚴重并發(fā)癥如急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫等［6-7，12-13，22-27］。當發(fā)生腹腔間隔室綜合征時會導致腎血管收縮，腎血流量減少，加重急性腎損傷［28-29］。

既往研究均以液體復蘇總量作為分組條件，而本研究以ΔV為分組條件，且以mL/kg為單位來減少異質性。結果發(fā)現(xiàn)非控制組入ICU 72 h出現(xiàn)器官功能障礙進展的發(fā)生率較控制組高，Logistic回歸分析結果表明，入ICU時血乳酸、APACHEⅡ評分以及ΔV為器官功能障礙進展的獨立危險因素。提示過量液體可能加重器官功能的損傷，在重癥急性胰腺炎液體復蘇過程中需要控制復蘇量。

2018年美國胃腸病學協(xié)會胰腺炎指南推薦目標性液體管理療法［30］。一項納入200例重癥胰腺炎患者的研究建議重癥急性胰腺炎患者使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段指導液體管理。該研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓達到8～12 mmHg、混合靜脈氧飽和度至少70%的患者，機械通氣時間更短，器官衰竭發(fā)生率及病死率均更低［31］。本研究ROC曲線結果表明，ΔV截斷值為51.5 mL/kg時，其預測重癥急性胰腺炎患者入ICU 72 h器官功能障礙進展的敏感性為87%，特異性為77%，曲線下面積為0.899。提示重癥急性胰腺炎液體治療策略可從兩方面著手，一方面在維持器官灌注的前提下盡可能控制液體量，另一方面結合指南推薦的臨床指標進行復蘇策略的調整。

綜上所述，重癥急性胰腺炎早期非控制性液體復蘇（ΔV≥50 mL/kg）可增加患者器官功能障礙進展的風險。