新型冠狀病毒肺炎1∶4病例對照研究

張晗希，馮一冰，肖 莎，劉 芳，劉云儒，符哲偉，楊 俊，王 璐

（1.中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京102206；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100045；3.海南醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院，海南 海口571199；4.儋州市疾病預(yù)防控制中心，海南 儋州571700；5.儋州市衛(wèi)生健康委，海南 儋州571700）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）為呼吸道傳染性疾病，新冠肺炎疫情已成為影響全球的公共衛(wèi)生事件，我國目前防控措施已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)化防控。有大量研究在疫情流行早期對感染者臨床特征進行總結(jié)，有助于對該疾病的診治和疫情的控制［1-4］。

海南省為我國最南部的省級行政區(qū)，截止2020年5月19日12：00，確診人數(shù)共169例（包括境外輸入1例），三亞、?？?、儋州居海南新冠疫情分布的前三位。本研究從疾病控制的一級預(yù)防角度出發(fā)，目的為探索發(fā)現(xiàn)除旅居史或接觸史以外的影響新冠肺炎感染的其他因素。本調(diào)查于2020年2月9日～3月19日采用配比病例對照方法，對海南省儋州市確診的新冠肺炎患者和健康對照組進行問卷調(diào)查，了解其生活習(xí)慣、家庭環(huán)境等因素，為今后從個人健康管理角度采取更積極有效的預(yù)防措施和防護方法，提供適當(dāng)?shù)膮⒖家罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組：按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》［5］，核酸檢測結(jié)果陽性者為新冠病毒感染確診患者。截止2020年2月9日，海南省儋州市共上報新型冠狀病毒肺炎確診病例15例，其中死亡1例，本次調(diào)查共納入新冠肺炎確診病例14例。

對照組：分別在儋州、?？凇⒈本┑貐^(qū)按性別相同、民族相同、年齡±2歲，以1∶4選取健康對照56例，其中儋州28例，海口和北京各14例。

1.2 研究方法

本研究采用配比病例對照研究方法，自行設(shè)計新型冠狀病毒肺炎感染的危險因素調(diào)查問卷，問卷的設(shè)計和制定經(jīng)過多位流行病專家討論與修改。在調(diào)查過程中，為避免面對面接觸可能帶來的傳播風(fēng)險，采用電話詢問或發(fā)送電子問卷進行數(shù)據(jù)的收集。調(diào)查內(nèi)容主要包括一般社會人口學(xué)特征（年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、收入等）、日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、家庭環(huán)境（居住面積、周圍環(huán)境、通風(fēng)情況等）、新冠肺炎相關(guān)知識以及旅居史和接觸史等。采用描述性分析方法對調(diào)查結(jié)果進行分析，采用檢驗對比研究對象的性別、文化程度、經(jīng)濟狀況等一般人口學(xué)資料的均衡性。采用條件logistic回歸方法分析感染新冠肺炎的可能危險因素，并計算相對危險估計值（OR）及其95%可信區(qū)間。所有檢驗基于雙側(cè)檢驗，單因素條件logistic回歸統(tǒng)計學(xué)檢驗水準(zhǔn)α均設(shè)定為0.10，多因素條件logistic回歸統(tǒng)計學(xué)檢驗水準(zhǔn)α均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征的均衡性比較

本研究病例組中男性9例，女性5例，平均年齡（47.8±16.0）歲，中位年齡52歲；健康對照組中男性36例，女性20例，平均年齡（48.0±22.0）歲，中位年齡52歲。對病例組和對照組的人口學(xué)特征進行列聯(lián)表χ2檢驗，結(jié)果顯示，病例組與對照組的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由于黎族為海南省的特有少數(shù)民族，在北京地區(qū)和?？诘貐^(qū)所收集對照中，對于無法配比到符合條件的黎族對照，以符合其他條件的漢族對照代替黎族進行調(diào)查（共5例：男性4例，北京3例，?？?例；女性為北京1例）。

2.2 健康對照組與病例組社會人口學(xué)特征、日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、家庭環(huán)境、新冠肺炎相關(guān)知識以及旅居史和接觸史的比較

2.2.1 社會人口學(xué)特征 結(jié)果顯示，北京地區(qū)和海南地區(qū)對照組相對其他地區(qū)，平均月收入在5 000元以上的人高于儋州地區(qū)的對照組以及病例組，北京地區(qū)對照組文化程度相對較高；同時，北京地區(qū)和?？诘貐^(qū)有既往病史者約占50%，高于儋州對照組和病例組，見表1。

2.2.2 日常生活習(xí)慣 本研究主要從家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、鍛煉、睡眠以及不良生活方式等方面了解調(diào)查對象的日常生活習(xí)慣。在對日常生活習(xí)慣的對比中發(fā)現(xiàn)，病例組有較高的鍛煉比例，經(jīng)常鍛煉的調(diào)查對象占85.7%（12/14），鍛煉場所以小區(qū)綠地為主；健康對照組各地區(qū)有鍛煉習(xí)慣的調(diào)查對象約占一半，其中，儋州和?？诘貐^(qū)健康對照組的鍛煉場所以小區(qū)綠地或公園為主，而北京地區(qū)以健身房或球類場館為主。病例組中居家喜歡開空調(diào)的病例數(shù)為6例（42.9%），高于其他3個地區(qū)的健康對照組。與此同時，北京地區(qū)調(diào)查對象中有9人在感冒后出門習(xí)慣戴口罩，高于病例組和其他健康對照組地區(qū)。另外，在對吐痰習(xí)慣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病例組較其他3個地區(qū)的健康對照組有更多調(diào)查對象有吐痰習(xí)慣，見表2。

表1 病例組與健康對照組社會人口學(xué)特征的統(tǒng)計描述［n（%）］Tab 1 Statistical description of social demographic characteristics［n（%）］

表2 病例組與健康對照組日常生活習(xí)慣的統(tǒng)計描述［n（%）］Tab 2 Daily living habits of case group and control group［n（%）］

2.2.3 飲食習(xí)慣 本次調(diào)查中飲食習(xí)慣的主要調(diào)查內(nèi)容為公筷、公勺的使用，以及食品類型的喜好。在對飲食習(xí)慣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)的調(diào)查對象在與家人或他人聚餐時使用公筷公勺的人數(shù)較病例組高；北京地區(qū)對照組中喜歡喝茶的人數(shù)較病例組高，儋州地區(qū)和?？诘貐^(qū)喜歡喝茶的調(diào)查對象稍低于病例組。另外病例組中喜歡聚會的調(diào)查對象數(shù)高于其他3個地區(qū)的健康對照組，見表3。

表3 病例組與健康對照組飲食習(xí)慣的統(tǒng)計描述［n（%）］Tab 3 Dietary habits in case group and control group［n（%）］

2.2.4 家庭環(huán)境 對比病例組和健康對照組的家庭環(huán)境，發(fā)現(xiàn)健康對照組和病例組在住房總面積和常住人口數(shù)中有一定差異，北京地區(qū)的住房總面積相對較小，且常住人口數(shù)以3人及以下為主。儋州地區(qū)對照組中，居住環(huán)境周圍有綠地的比例低于病例組，北京和海口地區(qū)對照組較病例組高，見表4。

表4 病例組與健康對照組家庭環(huán)境的統(tǒng)計描述［n（%）］Tab 4 Family environment in case group and control group［n（%）］

2.2.5 新冠肺炎相關(guān)知識 對新冠肺炎相關(guān)知識的調(diào)查主要集中在調(diào)查對象對新冠肺炎的影響力認知以及對如何減少病毒感染的一般防護知識的了解程度等。病例組和各個地區(qū)的對照組對新冠肺炎的相關(guān)知識掌握程度均較好，且健康對照組出門戴口罩或幾乎不出門的比例均在90.0%以上，見表5。

表5 病例組與健康對照組新冠肺炎相關(guān)知識情況統(tǒng)計描述［n（%）］Tab 5 COVID-19 knowledge in case group and control group［n（%）］

2.2.6 旅居史及接觸史 分析病例組與各個地區(qū)的健康對照組的接觸史，結(jié)果顯示，在調(diào)查時間前的2個月內(nèi)，病例組有明顯的武漢或其他地區(qū)旅居史或接觸史；病例組接觸過有武漢或其他地區(qū)旅居史的人的比例較高；且病例組接觸過有發(fā)熱或上呼吸道癥狀的人或接觸過確診病例的比例高于對照組，見表6。

表6 病例組與健康對照組旅居史及接觸史的統(tǒng)計描述［n（%）］Tab 6 Travel or contact history in case group and control group［n（%）］

2.3 1∶4配對病例對照分析

參考描述性分析結(jié)果，在病例和對照組中，用1和0分別表示是否有某種個人習(xí)慣，對可能造成感染的危險因素進行1∶4配對資料分析，作為危險因素判斷的參考，見表7。

表7 新冠肺炎感染影響因素的1∶4配對病例對照結(jié)果Tab 7 1∶4 paired data analysis between case group and control group

同時，進行單因素條件logistic回歸分析結(jié)果提示，對于儋州的健康對照組，經(jīng)常鍛煉身體（OR=9.196，95%CI：1.139～74.270）、居家生活使用消毒液（OR=5.296，95%CI：1.424～19.699）、喜歡參加聚會（OR=6.433，95%CI：0.729～56.743）是感染的可能危險因素；喜歡吃海鮮或河鮮（OR=0.169，95%CI：0.035～0.821）是感染的保護因素，見表8。

表8 1∶4配比病例組與健康對照組新冠肺炎的單因素條件logistic回歸分析Tab 8 1∶4 paired univariate logistic regression between case group and control group

3 討論

新冠肺炎主要通過飛沫傳播及接觸傳播，有病例持續(xù)傳播的地區(qū)的旅居史或有接觸史是感染的最主要危險因素。接觸史及有病例報告地區(qū)旅居史是感染的最主要危險因素，控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群是主要防控措施［6］。本次調(diào)查在了解旅居史和接觸史的基礎(chǔ)上，從日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣以及家庭環(huán)境等方面進行探索，以發(fā)現(xiàn)可能的其他新冠肺炎患者不同于健康人群的特征。

本次調(diào)查對所收集到的變量進行了單因素和多因素的回歸分析，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，因此主要通過統(tǒng)計描述對比和探索新冠肺炎患者與健康人群的差異。

在日常生活習(xí)慣的調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)病例組較其他3個地區(qū)的健康對照組有更多調(diào)查對象有吐痰習(xí)慣，對于呼吸道傳染病，呼吸道衛(wèi)生是控制傳染源的重要措施［7］，提示應(yīng)多向公眾倡導(dǎo)的佩戴口罩防止飛沫傳播以減少新冠肺炎感染。本研究發(fā)現(xiàn)病例組有較多人具有鍛煉習(xí)慣，且鍛煉地點以室外為主、鍛煉頻率多數(shù)（85.7%）在2次以上/周。出現(xiàn)以上現(xiàn)象可能的原因是，本研究中，病例組85%以上有武漢或其他病例持續(xù)流行地區(qū)的旅居史，由于新冠病毒肺炎以飛沫傳播和接觸傳播為主，有鍛煉習(xí)慣和在室外鍛煉更容易使得這些在高流行區(qū)有旅居史的人感染新冠肺炎。與此同時，疫情期間，容易因人群聚集或環(huán)境消毒不到位造成疾病傳染風(fēng)險［8，9］。提示對于有較多病例存在或為持續(xù)傳播地區(qū)，居家或減少外出為良好的避免新冠感染的防治措施。但本研究所調(diào)查的病例僅來自儋州市，存在一定的局限性和非隨機性，主要反映了當(dāng)?shù)夭±M的生活習(xí)慣特征，對病例組感染的可能來源的追蹤有一定提示作用，而并不能說明經(jīng)常鍛煉為新冠肺炎感染的危險因素。

在對飲食習(xí)慣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病例組與北京地區(qū)對照組的對比顯示，與他人聚餐時使用公筷是感染的可能保護因素。有研究顯示，病毒可能通過口水-餐具-食物-餐具傳播［10］。病毒可能通過筷子上的唾液傳播，因此，使用公筷可減少“口口間接接觸”的機會，減少“口口間接傳播”的風(fēng)險，防范和減少交叉感染。

本研究在家庭環(huán)境的對比中發(fā)現(xiàn)，病例組居家生活中通風(fēng)時間≥1 h的比例高于北京地區(qū)對照組，原因可能為，疫情突發(fā)期間不合理的通風(fēng)系統(tǒng)會加重病毒聚集，甚至為病毒傳播提供通道［11］。另外，儋州和北京的天氣狀況差異導(dǎo)致病例組通風(fēng)時間長于北京地區(qū)對照組。2019年儋州市環(huán)境空氣質(zhì)量，按照《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》評價，有效監(jiān)測天數(shù)為357 d，其中達到環(huán)境空氣質(zhì)量指數(shù)一級標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)）天數(shù)為313 d，二級標(biāo)準(zhǔn)（良）天數(shù)為44 d［12］；2019年全年北京累計優(yōu)良天數(shù)240 d、優(yōu)良天數(shù)比例65.8%，空氣重污染4 d［13］?？諝赓|(zhì)量的差異可能導(dǎo)致了北京地區(qū)居民的通風(fēng)時長較短，使得本研究結(jié)果出現(xiàn)了通風(fēng)時間長為感染的危險因素。

在對新冠肺炎相關(guān)知識掌握程度的對比中發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組對新冠肺炎相關(guān)知識的掌握均較好。重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，公眾的信息需求十分旺盛，其需求特征與結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多元且快速變化的趨勢［14，15］。疫情期間無論是否感染，均對疫情的關(guān)注度較高，且發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境為疾病上報、公眾及時了解最新疫情防控動態(tài)提供極大便利。亦反映出互聯(lián)網(wǎng)在健康教育宣傳和疾病防控中起到重要作用，今后可積極利用互聯(lián)網(wǎng)這一便捷的宣教方式。

本研究考慮到電話詢問的調(diào)查方式可能導(dǎo)致某些不良生活習(xí)慣的調(diào)查結(jié)果存在一定偏倚，因此本研究進一步采用直接發(fā)送電子問卷鏈接的形式進行了第二次調(diào)查，對病例組結(jié)果中的部分變量進行了校正。校正的變量包括：“是否喜歡吃海鮮或河鮮”、“是否喜歡參加聚會”、“日常生活中有無吐痰習(xí)慣”等。

本研究采用常用于進行探索性病因研究的病例對照研究方法，且按照一定的社會人口學(xué)特征進行配比，但在統(tǒng)計推斷中未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的生活習(xí)慣及居住環(huán)境相關(guān)危險因素。可能由以下原因?qū)е拢海?）本研究病例及對照樣本量有限，且病例調(diào)查地相對單一，對照的選擇受不同地區(qū)調(diào)查人員的影響，可能存在一定的偏倚。（2）本研究配比的主要因素為年齡、性別以及民族，在前期已有研究中報道，近一半的患者年齡在50歲或以上（47.7%），男女發(fā)病率分別為0.31/10萬和0.27/10萬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）［16］。提示由于本研究所配比因素是新冠肺炎感染的重要人口學(xué)特征，同時年齡和性別亦對個人生活習(xí)慣存在一定影響。因此，可能導(dǎo)致本研究未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的其他影響因素。（3）傳染性疾病的發(fā)生最主要是由于易感人群通過一定傳播途徑接觸到了傳染源并感染病原體，因此，生活習(xí)慣中的差異相對于接觸史的影響可能較小，不易被發(fā)現(xiàn)。

4 局限性

本研究存在一定的局限性，研究結(jié)果僅為統(tǒng)計描述，尚不能為感染危險因素的判斷下明確結(jié)論，僅可作為危險因素判斷的參考。因此，在今后的研究中，可對于更多新冠感染者進行病例對照研究，采用隊列研究等方法，針對可能的危險因素進行更加全面地調(diào)查。為今后應(yīng)對新發(fā)疫情時，向一般民眾從自身因素制定防控策略和措施中提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻度說明：

張晗希：數(shù)據(jù)分析、論文撰寫；馮一冰：現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)收集；肖莎：現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)收集；劉芳：現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)收集；劉云儒：論文修改建議；符哲偉：論文修改建議；楊?。貉芯吭O(shè)計、論文修改；王璐：研究設(shè)計、論文修改。所有作者均聲明不存在利益沖突。