微信公眾號在中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)中的應(yīng)用研究

張威， 王宇翀， 施曉磊， 楊賓， 吉進， 張慧卿

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長海醫(yī)院）泌尿外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長海醫(yī)院）整形外科，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433

泌尿系統(tǒng)常見疾病諸如慢性前列腺炎、精索靜脈曲張、泌尿系結(jié)石等均具有較高的發(fā)病率，且多影響青壯年；此外，近年來隨著我國人口老齡化日益明顯、居民生活方式逐漸西化和健康體檢意識越來越強，以前列腺癌為代表的泌尿系腫瘤發(fā)病率呈快速增長趨勢[1，2]。然而，當前較多基層醫(yī)生診治規(guī)范性差，加之相關(guān)疾病的虛假宣傳橫行，亟需對一線醫(yī)生，包括住院醫(yī)師、專培醫(yī)師、任職教育學(xué)生開展針對泌尿外科常見疾病理論知識和?？撇僮骷记傻男兄行У慕虒W(xué)。此外，一方面像腎結(jié)石、前列腺炎、男科問題等疾病具有其獨有的特點，包括人群發(fā)病率高但不致命，與整體健康密切相關(guān)、病因復(fù)雜、治療選擇多，尤其是部分患者的疾病康復(fù)主要依靠自我調(diào)整和干預(yù)，而非接受的醫(yī)療救治[3]。另一方面，泌尿系腫瘤手術(shù)后如何讓患者實現(xiàn)快速康復(fù)是離不開中醫(yī)藥等補充替代醫(yī)學(xué)治療的“扶正”作用，以及像膀胱癌電切術(shù)后接受定期膀胱灌注治療、晚期前列腺癌接受長期內(nèi)分泌治療等情況下如何保證患者較高的生活質(zhì)量正越來越受到重視[4]。因此，我們可以認為采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療泌尿系統(tǒng)疾病具有重要意義。從事泌尿外科專業(yè)的西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)該在繼續(xù)教育階段積極做好“西學(xué)中”，增加對中醫(yī)的了解，對相關(guān)理論知識有所認知，甚至是熟練掌握[5]。而目前的教學(xué)模式仍然以傳統(tǒng)的課堂講授、床邊學(xué)習(xí)模式為主，較難引起學(xué)生興趣，教與學(xué)兩方面的壓力負擔(dān)越發(fā)沉重，但教學(xué)效果卻很難達到理想結(jié)果。

翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom）作為一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，真正意義上實現(xiàn)了對傳統(tǒng)教學(xué)中“教與學(xué)”關(guān)系的顛倒；而將其與有移動學(xué)習(xí)(Mobile Learning）平臺之稱的微信公眾號相結(jié)合，隨時隨地呈現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容的同時提供“教與學(xué)”之間的雙向交流，極大的挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)教學(xué)模式[6]。因此，本研究擬首先對“學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺”與“翻轉(zhuǎn)課堂”進行創(chuàng)新性設(shè)計的基礎(chǔ)上，探討基于學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的實際運用情況，改善泌尿外科教學(xué)培訓(xùn)效果、增強學(xué)生對泌尿外科亞專業(yè)知識和中西醫(yī)結(jié)合治療方案的臨床應(yīng)用能力。

1 搭建學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺

首先，搭建微信公眾號平臺四大功能性模塊，包括翻轉(zhuǎn)課堂、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)、以及基于小程序的趣味答題和學(xué)習(xí)中心模塊，見圖1。

圖1 應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病的學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺架構(gòu)Figure 1 A learning WeChat official account platform architecture applied to the treatment of urinary tract diseases with integrated traditional Chinese and western medicine

與此同時，建立豐富的微課資源庫：根據(jù)教學(xué)大綱條目及臨床教學(xué)的實際需求，結(jié)合我科亞專業(yè)特色修改已有教案，分總論和各器官疾病錄制時長10～15 min的微課視頻，另外除了錄制經(jīng)典的膀胱鏡檢查、腎穿刺造瘺等西醫(yī)相關(guān)操作和手術(shù)視頻之外，還增加了針灸治療前列腺炎、抗泌尿系腫瘤經(jīng)絡(luò)治療等中醫(yī)臨床操作視頻并配有講解；同時搜尋網(wǎng)絡(luò)上的前沿優(yōu)質(zhì)資源，對其進行充分整合、完善和借鑒，并定期分享熱門醫(yī)學(xué)資源APP，包括直播課程，手術(shù)轉(zhuǎn)播，學(xué)術(shù)會議等資源。

隨后，將設(shè)計制作的微課程內(nèi)容上傳至公眾號平臺各個功能模塊，并確保和課程相關(guān)的一系列短視頻、解說詞、幻燈片或練習(xí)題等都會存儲在平臺上，為學(xué)生提供隨時隨地可以獲取的泌尿外科移動學(xué)習(xí)資源。并且根據(jù)不同類型學(xué)生，建立學(xué)習(xí)群組，定期推送新制作的微課程、病例討論和答題游戲，層層推進，形成積極學(xué)習(xí)和熱烈討論的氛圍，讓微信群作為公眾號平臺的有力補充。

2 設(shè)計翻轉(zhuǎn)課堂內(nèi)容方案

課堂內(nèi)外的整體設(shè)計方案如下：首先對于課堂內(nèi)外的教與學(xué)活動設(shè)計要有整體全面觀，無論課前還是課后，都應(yīng)該當作一個完整的教學(xué)單元進行統(tǒng)籌安排，綜合制定媒體傳播與教學(xué)策略，設(shè)計統(tǒng)一協(xié)調(diào)的教與學(xué)活動，整體統(tǒng)一設(shè)計網(wǎng)絡(luò)自學(xué)、協(xié)作學(xué)習(xí)、個性指導(dǎo)、教學(xué)評價等各個部分。

面對面課堂的細節(jié)設(shè)計方案如下：進一步精細化設(shè)計面對面課堂活動。充分利用促進學(xué)生臨床思維結(jié)構(gòu)化、清晰化的各種工具，譬如模擬真實場景下的問題求解情境等，引導(dǎo)學(xué)生實現(xiàn)對所學(xué)知識的深度內(nèi)化；豐富翻轉(zhuǎn)課堂的學(xué)習(xí)活動形式，如頭腦風(fēng)暴、討論辯論、情景扮演等；采用參與和反思的設(shè)計策略，因應(yīng)學(xué)生課堂上的臨場反應(yīng)而隨時調(diào)整自己的教學(xué)，從而更好地引導(dǎo)其將所學(xué)知識進一步拓寬發(fā)展。

3 組織實施翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)

首先，由授課教師依據(jù)教學(xué)大綱的要點內(nèi)容，主要講授重點概念、基本原理，最大限度的壓縮課堂理論授課時間。授課完畢后，學(xué)生將自己在課前存在以及課上新產(chǎn)生的疑問進行提問，教師可以有針對性的進行現(xiàn)場解答，也可以發(fā)起課堂小組討論，或是初步提點后布置為課后作業(yè)，學(xué)生查閱資料后下次課堂再做討論和解答。

授課教師可在后續(xù)的臨床帶教中，結(jié)合學(xué)生的真實實踐情況進一步提出問題，然后將實踐學(xué)習(xí)任務(wù)在學(xué)生中進行分工，引導(dǎo)學(xué)生制定實踐計劃；并且在每次的臨床實踐學(xué)習(xí)之后，組織問題討論和經(jīng)驗總結(jié)。

學(xué)生可隨時隨地接入互聯(lián)網(wǎng)上的微信公眾號平臺，查閱相關(guān)資料后進行提問和討論。教師可根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)進度及所提出的困難通過公眾號私信服務(wù)給予他們必要的引導(dǎo)和解惑；并通過微信群互動實時掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，加強教學(xué)過程的考核評價，及時調(diào)整優(yōu)化教學(xué)方案，見圖2。

圖2 基于學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式Figure 2 The flipped teaching model of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of urinary tract diseases based on the learning WeChat public account platform

4 測評與提高教學(xué)效果

選取“中西醫(yī)結(jié)合策略在前列腺癌全程治療中的應(yīng)用”作為教學(xué)實例，以住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)生和基層進修醫(yī)師為授課對象，分別通過數(shù)字表法隨機分為兩組，一組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，一組采用基于學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式；在完成前半段課程后兩組授課方式互換。實驗組學(xué)生通過掃描二維碼的方式加入該公眾號平臺，課前教師會通過公眾號平臺發(fā)布課程消息，并引導(dǎo)學(xué)生在公眾號平臺上自主選擇有關(guān)知識內(nèi)容開展學(xué)習(xí)。翻轉(zhuǎn)課堂后即對學(xué)生進行問卷調(diào)查，以主觀評價為指標對教學(xué)效果進行全面評估，用以指導(dǎo)后續(xù)教學(xué)方案的改進和網(wǎng)絡(luò)微課程的完善。問卷設(shè)計主要包括以下8個方面：對理論知識的掌握，對臨床實踐能力的提升，對臨床思維能力的鍛煉，對自主學(xué)習(xí)能力、團結(jié)協(xié)作能力和交流表達能力的培養(yǎng)，對學(xué)習(xí)效率提升和拓寬醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域的幫助，以及對現(xiàn)場教學(xué)效果的提升等。

筆者先后對52名住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)生和50名基層進修醫(yī)師進行不記名調(diào)研，結(jié)果顯示，基于公眾號的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在兩組不同學(xué)生群體中均顯著改善了他們對理論知識的掌握，自主學(xué)習(xí)能力和團結(jié)協(xié)作能力的培養(yǎng)，以及對拓寬醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域的幫助。而在對臨床實踐能力和現(xiàn)場教學(xué)效果的提升，對學(xué)習(xí)效率提升的幫助方面，新型教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)生組取得的改善效果要明顯優(yōu)于基層進修醫(yī)師組(見表1）。具體而言，通過公眾號和翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的線上線下知識傳播形式，學(xué)生們對于理論知識的掌握程度有了明顯改善，不僅從西醫(yī)的角度理解了前列腺癌的病因與雄激素密切相關(guān)，還從中醫(yī)的角度認識到前列腺癌病因可以分為外邪和內(nèi)傷兩大類，病機屬正虛邪實之證，正氣虛虧為疾病發(fā)生的根本原因。學(xué)生們拓寬了的醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域，在臨床工作中更好地開展中西醫(yī)結(jié)合治療打牢了堅實的理論基礎(chǔ)。此外，學(xué)生們對于快速康復(fù)外科(fast track surgery）的理念有了更加全面的掌握，了解到因人因時制宜的中西醫(yī)結(jié)合論治策略，即對前列腺癌采取根治性手術(shù)“祛邪”為主，圍手術(shù)期中醫(yī)“扶正”為輔，以實現(xiàn)快速康復(fù)的目標。此外，學(xué)生們以學(xué)習(xí)小組為單位，在臨床一線實際調(diào)研了口服中草藥湯劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療相較于單純內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌在降低血清PSA水平、減少藥物副作用和改善伴隨下尿路癥狀等方面的優(yōu)勢，這充分培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團結(jié)協(xié)作的能力。

表1 基于公眾號的翻轉(zhuǎn)教學(xué)相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式對教學(xué)效果的改善情況[n(%）]Table 1 The improvement of teaching effect of flipped teaching based on WeChat public account compared with traditional teaching mode

5 討論

隨著泌尿外科亞專業(yè)化和微創(chuàng)化的發(fā)展，對泌尿外科疾病理論要求和?？撇僮麟y度逐漸加大，學(xué)生學(xué)習(xí)曲線長。而當前仍舊以傳統(tǒng)的課堂講授、床邊學(xué)習(xí)模式為主的教學(xué)模式往往在加重教學(xué)雙方負擔(dān)的同時，卻很難達到滿意的教學(xué)效果。另一方面，西醫(yī)和中醫(yī)在我國的醫(yī)療實踐中一直并行存在且交集諸多，都屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇[7]，加之中醫(yī)藥在泌尿系疾病的診療中具有深厚社會基礎(chǔ)和廣泛臨床應(yīng)用。而目前“西學(xué)中”的形式仍以家傳與拜師、或者自學(xué)為主，缺乏系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)體系。

此外，筆者所在科室作為多個泌尿外科醫(yī)師培訓(xùn)基地，教學(xué)任務(wù)重，同時承擔(dān)著實習(xí)學(xué)生、進修醫(yī)師、住培專培醫(yī)師、任職教育學(xué)生教學(xué)工作，學(xué)生獨立完成臨床診療操作的機會和資源受限，使得泌尿外科的臨床教學(xué)陷入“理論多、實踐少、方法單一、平臺欠缺”的尷尬局面。因此，改革創(chuàng)新臨床教學(xué)的傳統(tǒng)模式，打造多樣化信息化教學(xué)平臺勢在必行。筆者所在科室經(jīng)過不斷創(chuàng)新教學(xué)模式，前期已形成了微信案例教學(xué)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等教學(xué)手段，取得較好的效果[8-10]，但仍存在教與學(xué)之間交流互動不夠密切，教學(xué)投入與效果存在落差，教學(xué)開展對場地、設(shè)備、時間要求高等缺點。

作為一種新型教學(xué)模式，翻轉(zhuǎn)課堂主要有以下特點：一是將傳統(tǒng)教學(xué)模式中知識的傳授前置到課前完成，而知識內(nèi)化、問題探討和任務(wù)解決則由原先課后作業(yè)轉(zhuǎn)移至課內(nèi)，實現(xiàn)知識傳授和內(nèi)化的倒置；二是教師和學(xué)生角色的相互轉(zhuǎn)變，學(xué)生成為了課堂上的主角，而教師則從傳統(tǒng)的知識傳授者變成了學(xué)習(xí)的促進者和指導(dǎo)者[11]。移動學(xué)習(xí)是基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的一種全新學(xué)習(xí)模式，它既能夠?qū)崿F(xiàn)學(xué)習(xí)者隨時隨地的自主學(xué)習(xí)需求，又能夠在有效呈現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容的同時提供“教與學(xué)”之間順暢的雙向交流。我們所熟知的微信，就具備“隨時、隨地、隨身”和“短、平、快”的特點[12]，因此在醫(yī)學(xué)實踐類課程教學(xué)中具備作為移動學(xué)習(xí)平臺的巨大潛在優(yōu)勢和價值。依托微信公眾號平臺的微課是翻轉(zhuǎn)課堂的物質(zhì)載體和順利實施的前提，這種“微信+教育”模式打破了時間和地域的物理限制，填充碎片化教育，促進多層次互動，實現(xiàn)個性化學(xué)習(xí)，能夠明顯提升整體的教學(xué)效果，最大限度地促進學(xué)生臨床實踐能力的提高[13]。

因此，筆者通過本研究對“學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺”與“翻轉(zhuǎn)課堂”進行了創(chuàng)新性設(shè)計，包括開發(fā)設(shè)計中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病的微課程內(nèi)容，包括視頻、動畫、PPT、習(xí)題、音頻等課程材料，尤其是讓抽象的中醫(yī)知識生動了起來。通過搭建的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)微信公眾號平臺，組織實習(xí)、住培、專培和基層進修醫(yī)師利用其上的微課資源進行課前課后自主學(xué)習(xí)和遠程在線互動交流，掌握泌尿外科常見疾病的理論知識和?？撇僮骷记?。線上線下相結(jié)合，定期開展課堂講解，引導(dǎo)學(xué)生交流互動、完成作業(yè)、進行考試，就共性問題集體輔導(dǎo)和答疑，并對學(xué)生進行個體化指導(dǎo)。此外，系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論與中醫(yī)專項技術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合，讓西醫(yī)學(xué)生根據(jù)自己的喜好和時間來合理安排。在此基礎(chǔ)上，調(diào)研了基于學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的實際運用情況，初步實現(xiàn)了對泌尿外科教學(xué)培訓(xùn)效果的改善，讓西醫(yī)學(xué)生們從對泌尿系統(tǒng)疾病的認識開始就兼具中醫(yī)理念，后續(xù)還包括了治療、預(yù)防等，增強了學(xué)生對泌尿外科亞專業(yè)知識的理解和中西醫(yī)結(jié)合治療方案的應(yīng)用能力。最終建立了基于學(xué)習(xí)型微信公眾號平臺的中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系疾病翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式，并將此“微信+教育”模式進行推廣，改善泌尿外科教學(xué)效果，為教改提供實踐依據(jù)。