人體成分和血生化指標(biāo)對(duì)鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況預(yù)測(cè)的探討

徐 紅，周菊英，季 娟，錢(qián)科燕，姚怡敏

（1.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215600；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

鼻咽癌屬于發(fā)病率較高的癌癥，現(xiàn)有的治療方案為放射治療。該類(lèi)病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)顯著引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的條件包括：(1)腫瘤對(duì)身體的損害以及出血、感染、潰瘍等導(dǎo)致重量減少；(2)放療導(dǎo)致的口腔潰瘍，進(jìn)食難度高；(3)放化療導(dǎo)致的胃腸不適，產(chǎn)生厭食。研究[1-2]顯示，大約八成的該類(lèi)病人或產(chǎn)生重量降低和能量負(fù)平衡，嚴(yán)重者甚至存在腫瘤放射敏感性和耐受性弱，免疫力低下等癥狀。

既往治療過(guò)程中，多采用血常規(guī)及生化指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)患者治療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)水平。主觀整體評(píng)估是面對(duì)腫瘤病人制定的營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)方案，由美國(guó)膳食協(xié)會(huì)推薦[3]。它利用多頻生物電阻抗檢測(cè)人體主要指標(biāo)及相關(guān)變化來(lái)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)情況，能夠作為評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)情況的標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本實(shí)驗(yàn)針對(duì)31 例該類(lèi)病人開(kāi)展放療全程的營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估，借助對(duì)主觀整體評(píng)估、人體成分分析、血生化指標(biāo)及三者的相關(guān)性分析，為鼻咽癌患者提供個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 歲以上的鼻咽癌患者，病理診斷為鼻咽鱗狀細(xì)胞癌，有MRI、CT等影像學(xué)資料，接受放療、化療，無(wú)明顯重要臟器衰竭，入院后48 h內(nèi)進(jìn)行患者主觀整體評(píng)估（PGSGA）、人體成分分析、血常規(guī)和生化全套檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)患者，或其他腫瘤疾病病史，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能耐受放療，臨床資料不全。

1.2 一般臨床資料 入組鼻咽癌患者31 例，2019年5月—2020年10月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科接受放射治療。入組患者中男性23 例（74%），女性8 例（26%），年齡(48.96±13.44)歲，身高(167.32±7.60)cm，初始體重(61.90±7.47)kg，BMI(22.66±3.03)kg/m2，Ⅲ期患者24 例（77%），Ⅳ期患者7 例（23%），初始PS評(píng)分0 分17 例（55%），1 分14 例（45%）。入組病例采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，劑量均為常規(guī)分割，GTVnx 68～72 Gy/30～33 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表：參考該評(píng)估表對(duì)病人開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)篩查， 0～2 分者為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不低于3 分者表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。病人在開(kāi)始治療前、放療第4周及放療結(jié)束后1 個(gè)月內(nèi)分別進(jìn)行一次NRS-2002量表評(píng)估。

1.3.2 PG-SGA：參考主觀整體評(píng)估量表對(duì)病人開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)狀況評(píng)估，0～1 分說(shuō)明狀況良好，2～3 分說(shuō)明存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良，4～8 分說(shuō)明存在中度營(yíng)養(yǎng)不良，不低于9 分說(shuō)明存在嚴(yán)重不良。將病人隨機(jī)劃分兩組，分別為無(wú)需人工營(yíng)養(yǎng)組（主觀整體評(píng)估得分不高于3 分）和需人工營(yíng)養(yǎng)組（主觀整體評(píng)估得分不低于4 分）?；颊咴谥委熐?、放療第4周及放療結(jié)束后1 個(gè)月內(nèi)分別進(jìn)行一次PG-SGA量表評(píng)估。

1.3.3 人體成分分析：采用InBody人體成分分析儀在患者治療前、放療第4周及放療結(jié)束后1 個(gè)月內(nèi)各進(jìn)行一次人體成分檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括體重、蛋白質(zhì)含量、脂肪量、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、體脂百分比、BMI、浮腫。

1.3.4 血生化指標(biāo)收集：在病人開(kāi)始治療前、放療第4周及放療完成后的30 d內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)、生化全套檢測(cè)。于醫(yī)院病歷系統(tǒng)中收集患者血生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 通過(guò)SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，多組間差異統(tǒng)計(jì)借助方差分析，營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素及預(yù)測(cè)模型的建立利用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率 見(jiàn)表1。

表1 31 例鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[例(%)]

2.2 放療期間人體成分變化 鼻咽癌患者放療前、中、后期人體成分變化，見(jiàn)表2。

表2 31 例鼻咽癌患者放療期間人體成分變化（±s，n＝31）

表2 31 例鼻咽癌患者放療期間人體成分變化（±s，n＝31）

項(xiàng)目 放療前 放療中 放療后 P值體重（kg） 64.76±10.41 61.69±9.76 57.92±9.92 0.0310體重丟失（kg） 2.97±2.26 6.71±3.05 0.0000蛋白質(zhì)（kg） 10.08±1.88 9.97±2.14 9.20±1.94 0.1710脂肪（kg） 14.18±4.46 12.03±4.93 11.36±4.04 0.040肌肉量（kg） 48.10±8.83 47.13±9.17 44.73±8.48 0.307去脂體重（kg） 51.04±9.57 49.67±9.97 46.56±9.38 0.179骨骼肌（kg） 28.42±5.71 27.50±6.19 26.01±5.59 0.264體脂百分比（%） 22.13±7.05 19.72±7.78 19.81±6.70 0.331 BMI（kg/m2） 22.69±3.14 21.42±2.80 20.29±2.99 0.009浮腫（細(xì)胞外液/總液體） 0.38±0.01 0.38±0.01 0.38±0.02 0.754

2.3 放療期間血生化指標(biāo)變化 鼻咽癌患者放療前、中、后期血生化指標(biāo)變化，見(jiàn)表3。

表3 31 例鼻咽癌患者放療期間血生化指標(biāo)變化（±s，n＝31）

表3 31 例鼻咽癌患者放療期間血生化指標(biāo)變化（±s，n＝31）

項(xiàng)目 放療前 放療中 放療后 P值白細(xì)胞（×109/L） 6.28±2.85 4.69±2.09 3.80±2.12 0.000血紅蛋白（g/L） 136.55±16.07 118.87±14.68 114.19±15.08 0.000淋巴細(xì)胞（×109/L） 1.32±0.58 0.40±0.34 0.45±0.32 0.000中性粒細(xì)胞（×109/L） 4.47±2.80 3.80±2.06 2.99±2.38 0.062總蛋白（g/L） 72.97±6.76 69.10±6.50 67.55±6.52 0.005白蛋白（g/L） 43.73±4.35 38.92±4.35 38.10±4.71 0.000球蛋白（g/L） 29.24±4.67 30.17±4.10 29.46±3.92 0.665白/球 1.48±0.27 1.32±0.19 1.32±0.23 0.009前白蛋白（mg/L） 256.77±46.66 214.12±65.95 216.13±58.04 0.006肌酐（μmol/L） 62.25±15.32 59.66±14.67 58.55±15.07 0.611 C反應(yīng)蛋白（mg/L） 3.92±4.96 7.97±5.99 7.90±6.12 0.008

2.4 鼻咽癌病人放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)狀況的作用因素將有實(shí)際價(jià)值的變量選作候選變量。根據(jù)主觀整體評(píng)估得分不低于4賦值為1、相反賦值0，開(kāi)展多條件分析，對(duì)作用該類(lèi)病人放療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)情況的要素展開(kāi)篩查，構(gòu)建估測(cè)模型。結(jié)果顯示，白蛋白水平、前白蛋白水平及體重丟失對(duì)鼻咽癌患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況有影響，回歸方程為L(zhǎng)ogicP＝29.068-0.725白蛋白+0.023前白蛋白-0.645體重丟失，詳見(jiàn)表4。

表4 31 例鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)不良影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究回顧性分析了31 例鼻咽癌患者放療前中后期營(yíng)養(yǎng)狀況的改變。通過(guò)NRS-2002及主觀整體評(píng)估開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)預(yù)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)在放療開(kāi)始前84%的病人不存在風(fēng)險(xiǎn)，68%的病人營(yíng)養(yǎng)狀況正常，然而在放療時(shí)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良狀況以及干預(yù)的病人比重明顯提高。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道鼻咽癌患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況改變可能是由于放療引起的唾液分泌減少、味覺(jué)變化、嗅覺(jué)變化、惡心嘔吐、口腔及口咽部黏膜炎、進(jìn)食困難、惡病質(zhì)以及患者因惡性腫瘤和治療過(guò)程中的副作用引起的心理因素等造成的。而機(jī)體的免疫力、放療副反應(yīng)、生活質(zhì)量等又與營(yíng)養(yǎng)狀況有密切聯(lián)系[7]。本研究嘗試尋找能夠協(xié)助評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的合適、敏感、可操作的指標(biāo)，為臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)。

人體成分分析可以使我們精確掌握某些組織缺失引發(fā)的體重改變，能夠?qū)崟r(shí)觀測(cè)人體成分[8]。研究顯示，體重、BMI、脂肪含量在放療過(guò)程中呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，到放療結(jié)束時(shí)達(dá)到最低，這與多篇文獻(xiàn)報(bào)道[9]是一致的。在臨床上會(huì)定期檢測(cè)血常規(guī)和生化全套，作為實(shí)時(shí)觀測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的主要參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)放療過(guò)程中血白細(xì)胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白等多個(gè)指標(biāo)呈逐漸下降趨勢(shì)。

如何診斷營(yíng)養(yǎng)不良目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們應(yīng)用不同的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)可以從多個(gè)方面觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。目前現(xiàn)有的評(píng)估方法有其局限性，例如PGSGA評(píng)估方法的主觀性強(qiáng)，不同醫(yī)護(hù)人員之間的評(píng)估存在差異；體重下降、BMI、脂肪含量、血白蛋白水平等指標(biāo)又不夠全面。臨床實(shí)踐中也會(huì)遇到各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)的結(jié)論不一致，難以做出綜合結(jié)論的情況。一旦可以確定造成營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵要素，就可以根據(jù)危險(xiǎn)因素的示警及時(shí)有效進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。本研究探索性分析了人體成分分析、血常規(guī)及生化結(jié)果等多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，尋得其中對(duì)該類(lèi)病人營(yíng)養(yǎng)狀況能客觀反映的綜合指標(biāo)，構(gòu)建估測(cè)模型。臨床醫(yī)生在放療期間，需要有針對(duì)性地對(duì)模型中的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析，判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量及增加放化療耐受力，減少并發(fā)癥均有顯著作用。

本研究中人體成分分析顯示治療過(guò)程中蛋白含量并沒(méi)有明顯變化，但生化常規(guī)結(jié)果顯示蛋白水平有顯著變化，且血白蛋白、前白蛋白均為營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，這一差異造成的原因可能需要今后更多樣本以及前瞻性研究來(lái)探索。

總而言之，在放化療期間，鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生明顯增加，體重變化、白蛋白水平、前白蛋白水平均與營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。建立鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況定量預(yù)測(cè)模型，綜合各項(xiàng)指標(biāo)，將對(duì)臨床上更全面準(zhǔn)確地判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況、為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供更多的依據(jù)。