早期胃癌患者經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療的有效性及對患者一次性完整切除率的影響

王冬梅

胃癌屬于消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，早期胃癌病灶位于黏膜或黏膜下層，無論患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病灶大小，均以胃癌根治術聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術治療，術后5年生存率高達90%以上[1-3]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，常規(guī)開腹手術治療存在創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等不足。隨著內(nèi)鏡技術的更新，內(nèi)鏡黏膜下剝離術因具有術后恢復時間短、手術創(chuàng)傷相對較小、費用相對低等優(yōu)點，逐漸成為臨床治療早期胃癌的趨勢[4]。為此，本研究對90例早期胃癌患者分組實施常規(guī)開腹治療和內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療，對比2組治療效果和安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年1月我院接診的90例早期胃癌患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，各45例。試驗組年齡51～77歲，平均年齡(64.28±3.45)歲；性別：男性26例，女性19例；腫瘤位置：胃角11例，胃竇26例，賁門胃底8例；腫瘤分化程度：低分化7例，中分化14例，高分化24例。對照組年齡49～76歲，平均年齡(64.14±3.38)歲；性別：男性29例，女性16例；腫瘤位置：胃角13例，胃竇24例，賁門胃底8例；腫瘤分化程度：低分化9例，中分化13例，高分化23例。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：經(jīng)影像學或組織病理學檢查確診為早期胃癌；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；自愿加入本次研究，簽署知情同意書；內(nèi)鏡超聲檢查顯示病變僅限于黏膜層；認知功能正常。

(2)排除標準：凝血機制障礙；無法耐受全身麻醉；血液??；嚴重肝腎疾?。蛔陨砻庖呦到y(tǒng)疾?。痪窦不?；合并其他惡性腫瘤；癌組織浸潤肌層；黏膜下注射病變基底部局部隆起不明顯、抬舉較差的病變。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 方法

2組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下操作，取平臥位。對照組行常規(guī)開腹手術：以上腹部實施劍突下正中繞臍切口，長度約為20 cm，開腹，若腫瘤累及食管下段或賁門時，左側(cè)墊高45°，取胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)左第7肋間進胸，暴露腫瘤位置，將胃周靜脈和動脈血液循環(huán)阻斷，向下牽引胃部，于小網(wǎng)膜接近胃左右動靜脈根部縫扎，并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左右動靜脈，用粗線阻斷賁門口、幽門口，避免癌細胞血行擴散。網(wǎng)膜切除，將橫結(jié)腸系膜前葉切除，對14、15組及相關淋巴結(jié)清掃，切除胃部腫瘤，常規(guī)留置引流管，縫合切口。試驗組行經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術：術前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，充分了解病灶形狀、大小、浸潤深度，內(nèi)鏡下明確病變位置后，以NBI放大觀察正常黏膜與病灶交界處或行靛胭脂染色，在病灶周圍0.5 cm處用氬氣刀探頭行電凝標記，兩點相隔0.5 cm。在病灶及其周圍用腎上腺素1 mg+美藍5 ml+甘油果糖50 ml+生理鹽水50 ml配成混合液行多點注射，每點注射約2 ml，以抬起病灶。沿標記點用針狀切刀將病灶周圍黏膜切開，在病灶下方用鉤形刀剝離黏膜下層，直至病變黏膜完全脫落，在此過程中可反復注射混合液，確保肌層與病變分離。用電熱止血鉗凝固顯露的血管，必要時可用金屬夾縫合創(chuàng)面。2組術后均常規(guī)接受止血、預防感染、補液等治療。

1.4 觀察指標

(1)2組手術情況比較，即術中失血量、病灶一次性完整切除率、手術用時、術后第2天疼痛程度、住院時間。(2)2組病理組織學療效比較，即病變黏膜完整切除，其基底和邊緣無腫瘤細胞出現(xiàn)為治愈性切除；淋巴管、脈管、邊緣基底浸潤存在癌變組織，進入深度>黏膜下基層500 μm為未達到治愈性切除；無法判斷基底面有無殘留癌變組織為無法判斷。(3)2組術后并發(fā)癥情況比較，即穿孔、出血、吻合口瘺等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術情況

試驗組病灶一次性完整切除率為100.00%(45/45)，略高于對照組的95.56%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.511，P=0.153)。試驗組術中失血量、術后疼痛程度較對照組低，手術用時和住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況對比

2.2 病理組織學療效

2組病理組織學療效相比，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.017，P=0.309)。見表2。

表2 2組病理組織學療效對比(例，%)

2.3 并發(fā)癥

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.154，P=0.013)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況對比(例，%)

3 討論

胃癌在所有因癌癥死亡的因素中占第二位，其發(fā)生與遺傳、宿主以及食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物關系密切，多發(fā)于中老年男性，若早期不給予患者正確、有效的治療措施干預，隨著病情發(fā)展可威脅生命安全[5]。早期胃癌行手術治療預后較好，5年生存率超過90%[1]。常規(guī)開腹手術能夠在直視下操作，保障病變組織清理的完整性，改善患者病情，但術中對機體造成的創(chuàng)傷較大，失血量多，術后疼痛明顯，不利于病情早期恢復[6]。

黏膜層早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，為內(nèi)鏡手術提供良好條件。內(nèi)鏡手術組具有創(chuàng)傷小、操作時間短、費用低廉、恢復快等優(yōu)點成為臨床治療早期胃癌的常用手段[7]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術是基于內(nèi)鏡黏膜切除術發(fā)展而來的新型治療措施，黏膜下注射后，用特殊電刀分離黏膜層與固有層間組織，完整剝離黏膜下層與病變黏膜，一次性切除病變組織，切除范圍更廣、更深，一般不會發(fā)生病灶殘留[8-9]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術中失血量、術后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，手術用時和住院時間較對照組短；2組病理組織學療效、病灶一次性完整切除率相比無明顯差異，提示經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的一次性完整切除率、病理組織學療效與常規(guī)開腹手術相當，但前者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。內(nèi)鏡黏膜下剝離術與常規(guī)開腹手術相比有以下幾點優(yōu)勢：①治療方案針對性較強，能夠結(jié)合患者病變大小和具體位置、組織類型等制定個性化治療方案，保障腫瘤切除徹底性；②一次手術能夠處理多個位置病變，可反復實施操作；③在不開展手術的基礎上，能夠獲得完整的病理資料，對于判斷腫瘤細胞分化情況、病變位置浸潤情況、淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移等意義重大；④能夠降低手術創(chuàng)傷，在徹底處理病灶的同時，減小手術對胃腸道所致的干擾，利于術后早期腸道功能恢復，縮短進食時間，為患者早期康復提供良好條件。內(nèi)鏡黏膜下剝離術適用性極高，適用于以下幾類患者：①不存在潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌，腫瘤直徑<30 mm；②伴有潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌，腫瘤直徑<20 mm；③不存在潰瘍分化型SM1黏膜下癌，腫瘤直徑<30 mm[10-12]。本研究仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、觀察時間較短、未分析2組復發(fā)率和生存率、未與他人研究結(jié)果相比較等，后期仍需加大樣本量，延長觀察時間，進行深入研究。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的一次性完整切除率、病理組織學療效與常規(guī)開腹手術相當，但經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術能夠減小創(chuàng)傷，降低失血量，減緩術后疼痛，減少并發(fā)癥，利于患者病情恢復。