經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果觀察

王勤軍

（廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科 深圳518110）

腎結(jié)石多發(fā)，形狀復(fù)雜，直徑較大者多為復(fù)雜性腎結(jié)石。目前臨床治療腎結(jié)石的方法主要是經(jīng)皮腎鏡碎石，通過穿刺腎盂后用碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，可能會損傷腎實(shí)質(zhì)，且結(jié)石的清除率不高，患者術(shù)后易再有尿血、腰痛等癥狀[1]。因此尋找能提高結(jié)石清除率的方法具有重要意義。輸尿管軟鏡治療是從輸尿管插入導(dǎo)管后置入導(dǎo)絲，用鈥激光碎石[2]。輸尿管軟鏡的質(zhì)地較軟，與經(jīng)皮腎鏡結(jié)合可提高碎石的清除率，減少碎石引起的疼痛，并減少腎損害。本研究分析經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年7月～2020年6月收治的150例復(fù)雜性腎結(jié)石患者按奇偶數(shù)分組法分為聯(lián)合組和腎鏡組，各75例。腎鏡組男43例，女32例；年齡28～63歲，平均（46.30±12.14）歲；體質(zhì)量58～70 kg，平均（64.85±5.21）kg；左側(cè)45例，右側(cè)30例；腎結(jié)石直徑1.10～3.80 cm，平均（2.75±0.72）cm。聯(lián)合組男45例，女30例；年齡28～62歲，平均（47.45±12.27）歲；體質(zhì)量57～71 kg，平均（64.76±5.12）kg；左側(cè)41例，右側(cè)34例；腎結(jié)石直徑1.25～4.10 cm，平均（2.93±0.81）cm。兩組性別、年齡、腎結(jié)石側(cè)位、直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、超聲檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；（2）體征檢查為腰背區(qū)疼痛，并有肉眼血尿；（3）未合并惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎結(jié)核；（2）合并腎周急性感染；（3）合并急性膀胱炎。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組患者術(shù)后留置雙J管、腎造瘺管，并使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染治療。腎鏡組：接受經(jīng)皮腎鏡取石治療，患者全身麻醉后取截石位，借助膀胱鏡置入輸尿管尿管，借助超聲用16號穿刺針穿刺腎盞，建立經(jīng)皮腎通道，將通道擴(kuò)張至20F后放入腎鏡，使用EMS碎石系統(tǒng)將腎盂、腎盞處結(jié)石清除，進(jìn)行人工沖洗碎石。聯(lián)合組：接受經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療，患者全身麻醉后取截石位，常規(guī)建立經(jīng)皮腎通道后擴(kuò)張至18F，用輸尿管鏡探查尿道后插入膀胱內(nèi)，在結(jié)石側(cè)放置D-J導(dǎo)管，后用B超確定結(jié)石的位置，將鎳鈦超滑導(dǎo)絲插入腎盂，取出輸尿管鏡，根據(jù)位置確定取石術(shù)式?？身樞谢蚰嫘兄萌胼斈蚬苘涚R，用200μm鈥激光進(jìn)行碎石，碎石結(jié)束后進(jìn)行人工沖洗。兩組在術(shù)后均接受30 d觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組結(jié)石清除率，應(yīng)激反應(yīng)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)激反應(yīng)情況：抽取患者靜脈血，用TBA熒光法測定兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、腎上腺素（E）水平，試劑由上海信裕生物科技有限公司提供。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄切口出血、尿瘺、輸尿管損傷、感染的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率對比 聯(lián)合組結(jié)石清除率為96.00%（72/75），高于腎鏡組的78.67%（59/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.142，P=0.042）。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況對比 術(shù)后24 h，聯(lián)合組MDA、E水平低于腎鏡組，SOD水平高于腎鏡組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況對比（±s）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況對比（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，低于腎鏡組的39.67%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

臨床通常采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，其創(chuàng)傷性較小，但因?yàn)閺?fù)雜性腎結(jié)石多發(fā)性的特點(diǎn)和腎盞的生理角度彎曲原因，經(jīng)皮腎鏡術(shù)常有結(jié)石遺漏的情況發(fā)生，導(dǎo)致其結(jié)石清除率較低。殘留在體內(nèi)的結(jié)石可能刮傷尿道，導(dǎo)致出血和感染，劇痛使患者處于氧化應(yīng)激狀態(tài)[3]。輸尿管軟鏡術(shù)是用硬鏡擴(kuò)張輸尿管后，插入輸尿管后置入超滑導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管用鈥激光進(jìn)行碎石，與經(jīng)皮腎鏡結(jié)合，可清除因生理角度彎曲無法清除的結(jié)石[4]，可能會提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后切口出血和感染等并發(fā)癥發(fā)生率，故本研究探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果。

經(jīng)皮腎鏡先建立腎通道，再擴(kuò)張通道置入腎鏡，使用EMS碎石系統(tǒng)依次對腎各部位進(jìn)行碎石，主要清除直徑較大的結(jié)石，但易遺漏腎盞彎曲部直徑較小的結(jié)石。輸尿管軟鏡是在建立腎通道后，將腎通道擴(kuò)張，插入輸尿管軟鏡，B超定位結(jié)石后，用200 μm的鈥激光依次進(jìn)行碎石，可以清除較小、遺漏的結(jié)石[5]。兩種清除結(jié)石方法的結(jié)合，可清除多發(fā)處的結(jié)石，提高結(jié)石清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

如結(jié)石未清除干凈，殘留在體內(nèi)，發(fā)生移動(dòng)會引起尿道損傷、出血、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究聯(lián)合組的結(jié)石清除率為96.00%，高于腎鏡組的78.67%（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，低于腎鏡組的39.67%（P＜0.05），說明經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可提高復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因：經(jīng)皮腎鏡可用于清除直徑較大的腎結(jié)石，再用輸尿管軟鏡清除較小的腎結(jié)石，且軟鏡材質(zhì)軟容易彎曲，可以到達(dá)腎盞的多個(gè)區(qū)域，解決經(jīng)皮腎鏡術(shù)視野盲區(qū)的結(jié)石，清除殘留較小的結(jié)石[6]。兩者結(jié)合，徹底清除結(jié)石，提高結(jié)石清除率，避免了結(jié)石殘留在體內(nèi)，減少結(jié)石移動(dòng)劃傷輸尿管的可能，進(jìn)而降低出血、感染的概率。此結(jié)果與郭昌平等[7]的研究結(jié)果相符。

患者因腎結(jié)石疼痛和手術(shù)，易處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。MDA是脂質(zhì)氧化的最終產(chǎn)物，具有細(xì)胞毒性；SOD是生物體內(nèi)存在的抗氧化金屬酶，在機(jī)體氧化與抗氧化平衡中起著重要作用；患者處于緊張、痛苦狀態(tài)時(shí)，E水平會升高。本研究術(shù)后24 h聯(lián)合組MDA、E水平低于腎鏡組，SOD水平高于腎鏡組（P＜0.05），說明經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因：經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡擴(kuò)張的通道小于20F，且對腎實(shí)質(zhì)損傷較小，降低發(fā)生出血的概率，一定程度上減少了術(shù)后的疼痛，則應(yīng)激反應(yīng)的程度降低。另外，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡清除結(jié)石的效率較高，減輕了結(jié)石引起的疼痛、尿血，患者的痛苦減少，故其應(yīng)激程度降低[8]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，可提高結(jié)石清除率，并減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。