腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術(shù)治療腹股溝疝的療效評價

趙鐵健

（河南省洛陽市第六人民醫(yī)院普外科 洛陽471003）

補片植入術(shù)是目前臨床治療腹股溝疝的常用方式，通過修補薄弱腹壁有助于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。開放式無張力疝修補術(shù)是腹股溝疝標準手術(shù)方案，手術(shù)難度低，可采用局麻進行手術(shù)，有助于降低手術(shù)風險。腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術(shù)（TEP）隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用，可進一步提高手術(shù)安全性。同時，腹股溝疝中精索處理方式會對男性生殖功能造成一定影響，確保精索安全對保護男性生殖功能有重要意義，但目前臨床研究相對較少。基于此，本研究選取我院腹股溝疝患者，從安全性方面分析TEP的臨床價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月～2020年6月治療的腹股溝疝男性患者91例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組45例和觀察組46例。對照組年齡37～55歲，平均（45.92±4.23）歲；直疝14例，斜疝31例。觀察組年齡36～57歲，平均（46.21±4.23）歲；直疝16例，斜疝30例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標準：均經(jīng)查體、B超檢查確診為腹股溝疝；單側(cè)發(fā)??；均為男性；ASA分級1～2級；年齡＞18歲；患者知情本研究并簽署同意書。排除標準：復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝；麻醉、手術(shù)不耐受；凝血功能異常；嚴重肝腎功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。（1）對照組采用常規(guī)開放無張力疝修補術(shù)，具體如下：硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取平臥位，墊高下肢，于恥骨結(jié)節(jié)至腹外斜肌腱膜作5～6 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜，顯露下方腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱，暴露恥骨結(jié)節(jié)及外環(huán)；疝囊較小者完整剝離，疝囊較大者游離后橫斷，近端高位結(jié)扎，遠端曠置，疝囊頂部縫合固定網(wǎng)塞，填入內(nèi)環(huán)口，周圍在腹橫筋膜縫合固定，精索后腹股溝管后壁平鋪補片，縫合固定，術(shù)后加壓6 h。（2）觀察組行TEP，具體如下：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，頭高足低位，臍下緣2 cm處作橫切口，約1 cm，側(cè)方分離腹直肌，游離腹膜前間隙，在腹直肌外側(cè)臍下水平方向放置5 mm套管針2個，切口處置入10 mm套管針1個，建立CO2氣腹，維持氣壓12 mm Hg，以超聲刀分離腹膜間隙到恥骨聯(lián)合處，內(nèi)下方到恥骨疏韌帶下約3 cm，外側(cè)到髂前上棘內(nèi)側(cè)；疝囊較小者完整剝離，疝囊較大者游離后橫斷，近端高位結(jié)扎，遠端曠置，腹膜前間隙平鋪解剖補片，覆蓋恥骨肌孔，若疝囊較大則以疝釘固定補片，關(guān)閉氣腹。

1.3 觀察指標 （1）統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間。（2）比較兩組術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h疼痛程度。以數(shù)字模擬評分法（NRS）進行評估，分值0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個月精索血管狀況，以精索動脈及靜脈血流速度、管徑進行評估。（4）統(tǒng)計兩組術(shù)后陰囊膿腫、切口感染、補片感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量較對照組少，下床活動時間、住院時間較對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

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2.2 兩組疼痛評分比較 術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h觀察組NRS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組疼痛評分比較（分，±s）

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2.3 兩組精索血管狀況比較 兩組術(shù)后精索動脈情況比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后精索靜脈血流速度較對照組快，靜脈管徑較對照組窄（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組精索血管狀況比較（±s）

表3 兩組精索血管狀況比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰囊膿腫1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)陰囊膿腫3例，切口感染3例，補片感染2例。兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.17%（1/46）低于對照組17.78%（8/45）（χ2=4.587，P=0.032）。

3 討論

腹股溝疝是男性常見普外科疾病，多由于腹壁缺損或肌肉強度降低、腹內(nèi)壓力增高所致，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。對突出腹壁表面的腹股溝疝需采用手術(shù)干預(yù)，通過補片修補薄弱腹壁是目前治療的主流方案。補片是植入的假體，與人體組織相容性已得到臨床證實，植入后通過局部纖維化反應(yīng)促使與組織粘連及瘢痕攣縮，可加強補片與腹壁組織的緊密結(jié)合，有助于提高腹壁強度，降低腹股溝疝復(fù)發(fā)風險[2～3]。常規(guī)開放式無張力疝修補術(shù)是既往臨床常用術(shù)式，具有復(fù)發(fā)率低、操作難度低、手術(shù)風險低等優(yōu)勢，且價格較低，基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛[4]。但開放式無張力疝修補術(shù)局限性為術(shù)后感染風險較高，且是否對男性精索產(chǎn)生影響，臨床相關(guān)研究較少。

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使TEP逐漸代替常規(guī)開放式無張力疝修補術(shù)成為臨床治療腹股溝疝主流術(shù)式，與開放式手術(shù)相比，TEP創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快，有助于縮短術(shù)后康復(fù)進程[5～6]。本研究觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量較對照組少，下床活動時間、住院時間較對照組短（P＜0.05），提示TEP雖然在手術(shù)時間方面不具有優(yōu)勢，但在術(shù)中出血量控制及術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)勢較大。TEP手術(shù)關(guān)鍵在于建立良好腹膜外間隙，分離時應(yīng)注意識別暴露重要解剖標志，通過分析疝囊及腹膜下解剖關(guān)系而辨別疝氣類型，植入合適補片修補重要組織。常規(guī)開放式無張力疝修補術(shù)由于術(shù)中皮下及肌肉組織分離時易損傷重要組織，術(shù)后造成持續(xù)性疼痛，且提高感染風險，而TEP創(chuàng)傷較小，安全性更高。在本研究中表現(xiàn)為觀察組術(shù)后NRS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。

補片植入手術(shù)對精索的影響是本研究創(chuàng)新性研究方向。常規(guī)開放式無張力疝修補術(shù)植入補片后，由于手術(shù)創(chuàng)傷及補片植入所致的炎癥反應(yīng)會影響周圍精索功能及結(jié)構(gòu)，一定程度上損傷男性生殖功能。TEP可在超高位置游離疝囊，避免誤傷精索，促使精索更加貼合腹壁，既能降低腹股溝疝復(fù)發(fā)風險，又可避免補片對精索動靜脈的影響[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組靜脈血流速度較對照組快，靜脈管徑較對照組窄，提示常規(guī)開放式無張力疝修補術(shù)對精索靜脈存在一定損傷，而采用TEP可降低其損傷程度。綜上所述，TEP具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，治療腹股溝疝可縮短術(shù)后康復(fù)進程，緩解術(shù)后疼痛，降低對精索的損傷，安全可靠。