經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后疼痛及腰椎功能恢復(fù)的影響

戚敬濤

（河南省鞏義市人民醫(yī)院脊柱外科 鞏義451200）

腰椎間盤突出癥（LDH）主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木等，具有易復(fù)發(fā)、病程長等特點(diǎn)，對于保守治療無效者臨床主張外科手術(shù)治療，以盡早解除神經(jīng)根壓迫，消除或緩解臨床癥狀[1～2]。小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)（FD）能夠在直視下清除病變髓核組織，減壓受壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)，療效肯定。但術(shù)中需剝離椎旁肌肉，長時間牽拉、切除過多的腰椎后部結(jié)構(gòu)等操作易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、腰部疼痛等，并發(fā)癥發(fā)生率高。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PELD）是將內(nèi)窺鏡技術(shù)和經(jīng)皮穿刺技術(shù)相結(jié)合，可避免剝離椎旁肌，減少腰椎結(jié)構(gòu)的損傷，降低手術(shù)風(fēng)險，最大程度保留脊柱穩(wěn)定性，逐漸被應(yīng)用于臨床[3～4]。本研究分析PELD術(shù)治療LDH患者的效果，為臨床制定手術(shù)方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月～2019年7月我院接診的150例LDH患者，按手術(shù)方法分為治療組和對照組，各75例。治療組年齡26～65歲，平均年齡（49.32±3.16）歲；男45例，女30例；病程5個月～3年，平均病程（1.96±0.21）年；發(fā)病節(jié)段：L5～S132例，L4～L543例。對照組年齡29～67歲，平均年齡（49.27±3.12）歲；男47例，女28例；病程7個月～3年，平均病程（2.01±0.18）年；發(fā)病節(jié)段：L5～S135例，L4～L540例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常；無手術(shù)禁忌證；經(jīng)CT、MRI、腰椎過伸過屈X線片檢查確診為LDH，無合并腰椎不穩(wěn)；簽署知情同意書；保守治療3個月，癥狀無明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤；合并精神疾患；合并病理性骨折；合并嚴(yán)重心腦血管疾病；既往有椎間盤手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 由同組醫(yī)師對兩組患者實施手術(shù)操作，患者均取俯臥位，墊高腹部。對照組行小切口FD術(shù)：氣管插管全麻，C臂機(jī)或G臂機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任椎間盤部位，于稍偏患側(cè)或脊柱正中作一長度約為3 cm的切口，用電刀在患側(cè)骨膜下切開、分離并牽開椎旁肌，顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板間隙，清晰顯露手術(shù)部位。用椎板鉗咬除上位椎板部分下端3～4 mm，必要時咬除下位椎板部分上緣，椎板間開窗，切除黃韌帶，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，避免其損傷。將突或脫出的髓核組織和碎裂的纖維環(huán)摘除，處理椎間松動髓核組織，合并神經(jīng)根管狹窄者切除相應(yīng)部分關(guān)節(jié)突減壓，神經(jīng)根、硬囊膜減壓松解程度滿意后，用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，充分止血后，常規(guī)留置引流管，縫合切口。治療組行PELD術(shù)：L5～S1節(jié)段穿刺點(diǎn)取脊柱正中線旁開約14 cm位置，L4～L5節(jié)段穿刺點(diǎn)取脊柱正中線旁開約12 cm處，前者穿刺針外展穿刺角為30°～40°，后者為40°～50°。局部浸潤麻醉穿刺點(diǎn)（1%利多卡因）。用18號椎間盤穿刺針在C臂機(jī)或G臂機(jī)透視定位下對上關(guān)節(jié)突外側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，退出穿刺針。以導(dǎo)絲為中心作一小切口，長度為6～7 mm。將擴(kuò)張?zhí)坠茉贑臂機(jī)或G臂機(jī)輔助下沿導(dǎo)絲插入，再置入6.9 mm直徑的工作套管。確保工作套管位于椎間孔內(nèi)及椎間隙后1/3位置，切勿超過棘突中線，工作導(dǎo)管固定后，取出擴(kuò)張管。連接顯像系統(tǒng)、吸引沖洗系統(tǒng)，椎間孔鏡經(jīng)工作通道置入，清除術(shù)野內(nèi)脂肪組織、絮狀物，射頻止血，用髓核鉗抓取、摘除病變髓核組織，射頻消融，實施神經(jīng)根減壓，硬膜囊及神經(jīng)根可自主搏動則表示減壓充分。取出工作套管，縫合、包扎切口。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況。對比兩組手術(shù)用時、術(shù)后住院時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床時間。（2）腰椎功能、疼痛程度。術(shù)前、術(shù)后6個月，以日本矯形外科評分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評估兩組患者腰椎功能，包括日?；顒?、排尿功能、主觀和客觀癥狀等，0～29分，分值與腰椎功能成正比。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，總分10分，分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。（3）并發(fā)癥。對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血管叢損傷、切口感染、神經(jīng)根性痛覺過敏、術(shù)側(cè)肢體感覺遲鈍等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 治療組術(shù)中失血量少于對照組，切口長度、手術(shù)用時、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

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2.2 兩組腰椎功能、疼痛程度比較 兩組術(shù)前JOA評分、疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個月JOA評分較治療前明顯升高，疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能、疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組腰椎功能、疼痛程度比較（分，±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體局部皮膚感覺遲鈍2例，神經(jīng)根性痛覺過敏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（3/75）；對照組術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體局部皮膚感覺遲鈍8例，神經(jīng)根性痛覺過敏3例，切口感染1例，血管叢損傷4例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.33%（16/75）。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.308，P=0.001）。

3 討論

FD術(shù)是治療LDH患者的經(jīng)典術(shù)式，但切口較大，術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌，且對硬膜囊和神經(jīng)根牽拉相對嚴(yán)重，易損傷硬膜囊、神經(jīng)根，并發(fā)腦脊液漏等[5]。隨著術(shù)式的改良與完善，F(xiàn)D可在小切口下操作，減輕手術(shù)損傷，經(jīng)有限的剝離椎旁肌肉，利用咬骨鉗等去除椎板骨質(zhì)，游離硬膜囊，開窗面積較小，可盡可能保留脊柱中后柱解剖結(jié)構(gòu)，維持脊柱穩(wěn)定性，療效肯定[6～7]。但術(shù)中需對硬膜囊和神經(jīng)根牽拉才能顯露突出物，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體皮膚感覺遲鈍等多種并發(fā)癥，不利于病情早期恢復(fù)[8]。

本研究中，治療組切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中失血量、手術(shù)用時、術(shù)后臥床時間、住院時間均低于對照組；術(shù)后6個月兩組JOA評分較治療前明顯升高，VAS評分明顯降低，但組間比較無明顯差異。這提示LDH行PELD術(shù)治療具有出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。PELD采用局麻，是在患者處于清醒狀態(tài)下進(jìn)行操作，能夠經(jīng)詢問患者疼痛感受及時調(diào)整機(jī)械操作深度、通道角度，減輕神經(jīng)根性麻木、疼痛；術(shù)中射頻操作既能發(fā)揮良好的止血作用，還能使椎間盤去神經(jīng)化、修復(fù)受損纖維環(huán)，利于病情早期恢復(fù)[9～10]；經(jīng)微小工作通道手術(shù)，能夠避免損傷椎旁肌、重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、其他軟組織，脊柱后方穩(wěn)定性不會受到破壞，直接達(dá)到髓核脫出或突出部位；同時椎間孔鏡具有放大功能，能夠提供給術(shù)者清晰的視野，精準(zhǔn)、安全地切除椎間盤內(nèi)部組織，避免損傷硬脊膜、血管等，減小局部損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較小，還能盡可能維持自身生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，利于患者術(shù)后早期下床活動，縮短住院時間。綜上所述，PELD、小切口FD均是治療LDH的有效術(shù)式，能夠有效減輕患者疼痛程度和改善腰椎功能，但前者手術(shù)用時短，切口小，可明顯減少失血量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。