快速康復(fù)外科理念對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后 髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響

吳雙 李麗 趙曉瑜

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨外科二區(qū)FTC病房，濟(jì)南 250012

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前骨科治療髖關(guān)節(jié)病變患者病痛、糾正畸形以及恢復(fù)功能的常用手術(shù)治療方法，該術(shù)式通過外科手術(shù)將超高分子聚乙烯等人工材料制成的髖臼、股骨頭等關(guān)節(jié)假體植入患者體內(nèi)替換病變髖關(guān)節(jié)，以此來達(dá)到緩解疼痛、糾正畸形以及修復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)功能的目的〔1-2〕。由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)給患者造成創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期患者常伴有不同程度的髖關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，且該類患者以老年人為主，自理能力普遍較差，長期的臥床靜養(yǎng)易發(fā)生輕度肌肉萎縮等多種并發(fā)癥，不利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善〔3〕。因此，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期給予有效的護(hù)理措施來提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯得尤為重要〔4〕。本研究采用ERAS理念對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施護(hù)理，并探討其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者214例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各107例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①年齡≥60歲；②經(jīng)臨床診斷行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征明確，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查加以確診；③單側(cè)、首次全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后均可主動(dòng)配合進(jìn)行活動(dòng)者；④依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；⑤患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，且經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①存在視聽、語言及精神障礙等疾病不能配合臨床資料的采集者，②伴有全身性感染疾病者，③行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)者，④合并惡性腫瘤疾病者，⑤伴有心肝腎等主要臟器病變者，⑥有凝血功能障礙者。觀察組：男61例，女46例；年齡61～88歲，平均(68.21±11.39)歲；疾病類型：股骨頭壞死45例，骨性關(guān)節(jié)炎18例，股骨頸骨折23例，髖臼發(fā)育不良21例；置換位置：左側(cè)68例，右側(cè)39例。對(duì)照組：男64例，女43例；年齡60～85歲，平均(66.98±10.91)歲；疾病類型：股骨頭壞死43例，骨性關(guān)節(jié)炎21例，股骨頸骨折26例，髖臼發(fā)育不良17例；置換位置：左側(cè)72例，右側(cè)35例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。①術(shù)前禁飲禁食，由責(zé)任護(hù)士給予患者入院及術(shù)前健康宣教、一對(duì)一心理疏導(dǎo)。②術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)生命體征與心理變化，并叮囑家屬對(duì)患者多進(jìn)行陪伴與鼓勵(lì)。③疼痛護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，向患者講解術(shù)后出現(xiàn)疼痛的原因。給予患者早期或超前止痛，提高患者的心理接受程度，減少持續(xù)鎮(zhèn)痛泵的使用，術(shù)后采用分時(shí)段肌注或口服藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，除此之外還可結(jié)合放松療法(與患者進(jìn)行語言交流、播放舒緩動(dòng)聽音樂及治愈視頻的方式)幫助患者轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，這樣有利于提高患者疼痛閾值，以緩解患者對(duì)疼痛的感受。④引流管及切口護(hù)理：術(shù)后保持引流管通暢，詳細(xì)記錄引流液顏色、量及性質(zhì)，在對(duì)引流管及引流瓶進(jìn)行更換時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，并提醒醫(yī)生及時(shí)拔管；同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者切口愈合情況，若切口出現(xiàn)滲血、滲液情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，并定時(shí)更換切口敷料以保持患者手術(shù)切口清潔干燥。⑤常規(guī)出院指導(dǎo)：叮囑患者積極進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉、科學(xué)飲食以及正確的髖關(guān)節(jié)保護(hù)等，叮囑患者定期回院復(fù)診，對(duì)回訪過程中有負(fù)面情緒的患者及時(shí)予以針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。

1.2.2觀察組 患者圍術(shù)期在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予ERAS理念護(hù)理，具體措施如下。①飲食護(hù)理：術(shù)前通過組織患者參加飲食講座以及安排營養(yǎng)師會(huì)診等方式幫助患者制定科學(xué)合理的營養(yǎng)方案；術(shù)后觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可于術(shù)后4 h給予患者流質(zhì)飲食并注意防止誤吸，術(shù)后6 h給予患者高營養(yǎng)、清淡及易消化的食物，并適當(dāng)食用蔬菜和新鮮水果，多攝入富含鈣元素的食物以促進(jìn)患者快速康復(fù)；同時(shí)，叮囑患者早期進(jìn)食的重要性，盡量減少輸液途徑補(bǔ)充營養(yǎng)。②早期康復(fù)護(hù)理：對(duì)患者身體狀況進(jìn)行評(píng)估，幫助患者制定合理的功能鍛煉計(jì)劃。術(shù)后當(dāng)日，可指導(dǎo)患者家屬或本人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)按摩以促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，以15 ～20 min/次為宜；術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)后，可在病情及疼痛許可范圍指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力鍛煉；術(shù)后2～7 d，根據(jù)患者病情行屈膝、屈髖及直腿抬高運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔以髖關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，動(dòng)作幅度切忌過大、過猛。③出院指導(dǎo)：在ERAS理念指導(dǎo)下，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、能自主進(jìn)食及可口服藥物止痛時(shí)即可出院，由責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解出院后注意事項(xiàng)，叮囑患者定期進(jìn)行功能鍛煉、回院復(fù)診，并注意避免不恰當(dāng)?shù)娜粘Ｉ盍?xí)慣(如蹺二郎腿/使用蹲便器等)。

1.2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后采取門診復(fù)診、電話隨訪及上門服務(wù)的方式對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，隨訪起止時(shí)間：2017年5月至2018年11月，并詳細(xì)記錄患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者各臨床指標(biāo)(主要包括疼痛緩解時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用)、術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)(術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分、護(hù)理前后生活質(zhì)量(GQOLI-74)評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(主要包括輕度肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、假體脫位及下肢深靜脈血栓)。①髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，包括髖關(guān)節(jié)疼痛(44分)、功能狀態(tài)(47分)、活動(dòng)范圍(5分)及下肢畸形(4分)4個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍0～100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況成正比，評(píng)分越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②采用GQOLI-74評(píng)分表對(duì)患者護(hù)理前及護(hù)理后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會(huì)功能4個(gè)維度共74個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～5分5級(jí)評(píng)分法，分值與患者生活質(zhì)量成正比，分值越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者疼痛緩解時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分均呈上升趨勢，但觀察組上升速度明顯大于對(duì)照組，兩組的組間(F=8.127,P<0.05)、不同時(shí)點(diǎn)(F=6.304，P<0.05)及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用(F=11.265,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者護(hù)理前后GQOLI-74評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組患者各維度GQOLI-74評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后GQOLI-74評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.67%明顯低于對(duì)照組的14.02%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者由于基礎(chǔ)疾病較多，常伴有多種器官功能的退化，且髖關(guān)節(jié)病變多為難愈性疾病導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)較為困難，再加上大部分患者出院后缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練缺乏重視，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程〔7-8〕。有報(bào)道指出，注重患者術(shù)后飲食、疼痛、引流管及切口護(hù)理，以及加強(qiáng)功能鍛煉與提高患者生活質(zhì)量是促進(jìn)患者早期康復(fù)的關(guān)鍵〔9-10〕。ERAS理念屬于一種貫穿于圍術(shù)期的新型外科診療理念，該理念通過結(jié)合外科手術(shù)學(xué)、麻醉學(xué)及疼痛學(xué)等知識(shí)，將圍術(shù)期多種常規(guī)干預(yù)措施加以改良、優(yōu)化及組合，以起到減少外科刺激、減輕應(yīng)激反應(yīng)、加快康復(fù)速度及降低術(shù)后并發(fā)癥的目的〔11〕。近年來，ERAS理念已在臨床骨科得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)研究證實(shí)可有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量及降低術(shù)后并發(fā)癥，但在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期方面的應(yīng)用報(bào)道較為少見〔12〕。

本研究對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者隨機(jī)分組后給予觀察組ERAS理念，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)比，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者疼痛緩解時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明給予ERAS理念護(hù)理可有效緩解患者疼痛、加快患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間與節(jié)省住院費(fèi)用。分析其原因可能為心理護(hù)理可有效消除患者的恐懼和緊張心理，有效緩解血管痙攣、解除術(shù)后下肢的肌肉緊張，消除腫脹減輕疼痛；同時(shí)，飲食護(hù)理能及時(shí)均衡患者術(shù)后機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)，提高體內(nèi)血漿蛋白含量，從而減輕術(shù)后髖關(guān)節(jié)腫脹，緩解疼痛。兩組患者術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分均呈上升趨勢，但觀察組上升速度明顯大于對(duì)照組，表明觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能改善更為明顯。觀察組患者護(hù)理后軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明ERAS理念可有效激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，提升患者自理能力及生活質(zhì)量。觀察組患者術(shù)后輕度肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、假體脫位及下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明通過對(duì)觀察組患者實(shí)施飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、引流管及切口護(hù)理、早期康復(fù)護(hù)理以及出院指導(dǎo)可有效控制手術(shù)應(yīng)激，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者給予ERAS理念護(hù)理可明顯改善患者臨床癥狀、縮短住院時(shí)間與節(jié)省住院費(fèi)用，有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突