超聲引導(dǎo)前鋸肌淺面與深面阻滯鎮(zhèn)痛在老年胸部手術(shù)中的應(yīng)用效果

王昕 吳向群 王宏健 劉祥 張慶 (合肥市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230011)

胸部手術(shù)術(shù)后可產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感，患者難以進(jìn)行有效咳嗽、排痰，肺部分泌物無法有效排出，極易引發(fā)術(shù)后肺不張、肺部感染等多種并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，延緩患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間且不良結(jié)局風(fēng)險高〔1〕。硬膜外阻滯(TEA)鎮(zhèn)痛是以往胸部手術(shù)中常用的鎮(zhèn)痛方法，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，但該方法操作費(fèi)時，且對患者交感神經(jīng)有較大影響〔2〕。尤其是老年患者，因老年人機(jī)體多系統(tǒng)功能均存在不同程度衰退，硬膜外鎮(zhèn)痛藥物用量難以合理控制，稍不慎將大幅增加麻醉風(fēng)險〔3〕。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SPB)是近年來逐漸被應(yīng)用于臨床的一種區(qū)域阻滯方法，可有效阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)所支配的區(qū)域〔4〕。SPB可利用超聲優(yōu)勢有效避免阻滯自主神經(jīng)，穿刺部位遠(yuǎn)離胸膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，同時SPB解剖結(jié)構(gòu)表淺，在超聲引導(dǎo)下易于辨別和操作〔5〕。SPB包括淺層和深層兩個層面的阻滯，且均有較理想的效果，但阻滯范圍不一，何種阻滯方法應(yīng)用于老年胸部手術(shù)患者中更具優(yōu)勢尚不明確。本研究主要對比分析超聲引導(dǎo)前鋸肌淺面、深面阻滯鎮(zhèn)痛與TEA鎮(zhèn)痛在老年胸部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2019年12月合肥市第二人民醫(yī)院接受胸部手術(shù)的90例老年患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為超聲引導(dǎo)淺層前鋸肌平面阻滯組(SAPB-S組)、超聲引導(dǎo)深層前鋸肌平面阻滯組(SAPB-D組)和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛組(TEA組)各30例。SAPB-S組男16例，女14例；年齡60～73歲，平均(66.57±1.57)歲；手術(shù)類型：肺葉切除術(shù)18例、縱隔腫瘤切除術(shù)3例、食道癌9例。SAPB-D組男15例，女15例；年齡61～73歲，平均(67.05±1.71)歲；手術(shù)類型：肺葉切除術(shù)20例、縱隔腫瘤切除術(shù)2例、食道癌8例。TEA組男14例，女16例；年齡61～74歲，平均(67.84±1.70)歲；手術(shù)類型：肺葉切除術(shù)23例、縱隔腫瘤切除術(shù)2例、食道癌5例。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬對研究知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合手術(shù)適應(yīng)證并擇期實(shí)施胸部手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)〔6〕Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部疾病者；②手術(shù)中發(fā)生心律失常、心搏驟停者；③慢性疼痛疾病史；④穿刺部位存在感染、瘢痕等。

1.3方法

1.3.1TEA組 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者禁飲禁食8 h，確保手術(shù)室內(nèi)無菌，建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征。置入胸段硬膜外導(dǎo)管，在T6～T7間隙穿刺并置管3～4 cm。給予1.5%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格20 ml∶400 mg)3 ml作為試驗(yàn)劑量，排除異常情況后，妥善固定導(dǎo)管。在手術(shù)結(jié)束時，在導(dǎo)管內(nèi)注入0.25%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司,進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，10 ml∶100 mg)15 ml負(fù)荷劑量，并以5 ml/h輸注速度持續(xù)性輸注0.125%羅哌卡因。阻滯20 min后，采用冰塊法測定感覺阻滯范圍，TEA組感覺阻滯范圍為T2～T5。阻滯完畢后行全麻誘導(dǎo)，靜脈滴注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg)0.03 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg+丙泊酚(Aspen藥業(yè)集團(tuán)，進(jìn)口藥品注冊證號H20171275，規(guī)格：50 ml∶0.5 g)2 mg/kg+順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 ml，10 mg)0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)完畢后行氣管插管，并連接呼吸機(jī)。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2。手術(shù)過程中維持二氧化碳分壓在30～35 mmHg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚4～8 μg/(kg·h)+順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·h)，術(shù)中控制腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為背景劑量2 ml/h、負(fù)荷量2 ml、單次自控劑量0.5 ml、鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛液為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)50 μg+地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：2 ml∶5 mg)10 mg稀釋至100 ml。

1.3.2SAPB-S組、SAPB-D組 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備同TEA組一致。所有患者取側(cè)臥位，使用超聲儀(深圳邁瑞，型號：TE7)，選用14～6 MHz線陣探頭，將探頭放置于胸廓鎖骨中線矢狀面上。利用超聲影像確認(rèn)第一肋位置，將探頭沿著肋骨下方和側(cè)面移動至腋中線第五肋位置，分辨前鋸肌(淺、深面)、肋間肌等組織。確認(rèn)進(jìn)針方向從第4肋朝向第5肋，利用超聲引導(dǎo)向平面內(nèi)進(jìn)針。SAPB-S組：針尖刺入背闊肌與前鋸肌筋膜內(nèi)；SAPB-D組：針尖刺入前鋸肌與肋間肌筋膜內(nèi)，注入0.25%羅哌卡因30 ml，在超聲監(jiān)測下通過穿刺針引導(dǎo)置入硬膜外導(dǎo)管至注入藥液平面內(nèi)，在超聲下可見液性暗區(qū)，回抽無血、無氣后，以5 ml/h泵注速度持續(xù)泵注0.125%羅哌卡因以維持SPB鎮(zhèn)痛。阻滯20 min后，采用冰塊法測定感覺阻滯范圍分別為T2～T9、T2～T7。麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛處理與TEA組一致。

1.4評價指標(biāo) (1)血流動力學(xué)：采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)(浙江善時醫(yī)療無創(chuàng)實(shí)時動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)，型號：TL-300)監(jiān)測3組入室時(T0)、給藥時(T1)、插管時(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)各時間點(diǎn)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)等血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)〔7〕評估3組術(shù)后2、4、8、12、24 h的疼痛情況。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛且難以忍受，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。(3)不良反應(yīng)：記錄兩組圍術(shù)期至術(shù)后2 d內(nèi)的惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。惡心嘔吐：均通過患者主訴及臨床表現(xiàn)判定。瘙癢：通過患者主觀感覺進(jìn)行評估。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)度量方差檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組各時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T1～T3時，3組HR、MAP均較T0時顯著降低，且SAPB-S組、SAPB-D組T1～T3時HR、MAP均顯著高于TEA組(均P<0.05)，SAPB-S組、SAPB-D組各時點(diǎn)HR、MAP及3組各時點(diǎn)SpO2無顯著差異(P>0.05)。見表1。

組別時點(diǎn)HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)TEA組T080.39±3.921)2)93.47±6.891)2)99.14±0.24T174.15±2.451)2)3)87.51±5.781)2)3)99.41±0.30T271.20±2.201)2)3)84.05±5.451)2)3)99.31±0.28T373.58±2.571)2)3)88.64±5.941)2)3)99.35±0.27F/P組別值5 416.30/<0.0016 341.50/<0.0012.487/0.145F/P時點(diǎn)值2 426.51/<0.0013 461.27/<0.0012.856/0.215F/P組別·時點(diǎn)值4 105.92/<0.0015 879.45/<0.0012.964/0.187

2.23組術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較 3組術(shù)后2、4、8、12、24 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.33組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

文獻(xiàn)指出，理想可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵〔8〕。臨床認(rèn)為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)是鎮(zhèn)痛效果充分，促進(jìn)多個系統(tǒng)功能恢復(fù)，且可盡量避免麻醉相關(guān)并發(fā)癥〔9〕。

TEA鎮(zhèn)痛是胸部手術(shù)傳統(tǒng)輔助鎮(zhèn)痛方法，效果受到認(rèn)可〔10〕。但傳統(tǒng)TEA的穿刺難度較大，操作復(fù)雜，且因抑制雙側(cè)肋間肌及交感神經(jīng)，雖能帶來相對理想的鎮(zhèn)痛效果，但極易引起呼吸、循環(huán)抑制，對心血管影響大，并發(fā)癥風(fēng)險高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，不良結(jié)局風(fēng)險高〔11,12〕。超聲是一種可實(shí)時獲取人體內(nèi)組織圖像的影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)性、操作簡單及價格低廉等優(yōu)點(diǎn)〔13〕。近年來，超聲技術(shù)在不斷發(fā)展與創(chuàng)新，超聲儀器也得到不斷更新與改進(jìn)，現(xiàn)已廣泛用于多種疾病治療與診斷，且在輔助手術(shù)麻醉中的應(yīng)用表現(xiàn)也頗為突出〔14〕。SPB是一種胸壁阻滯技術(shù)，因前鋸肌屬人體表淺肌肉，在超聲下可準(zhǔn)確定位，具有操作簡單、減少麻醉并發(fā)癥風(fēng)險等優(yōu)點(diǎn),故實(shí)施阻滯效果好；SPB技術(shù)主要利用超聲準(zhǔn)確定位神經(jīng)，清晰分辨神經(jīng)周圍組織等，在可視化下進(jìn)行操作的一種神經(jīng)阻滯方法，可有效避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生〔15〕。但需要注意的是，阻滯范圍、阻滯深度的不同帶來的效果也各異，目前關(guān)于不同層面SPB阻滯有研究，但對比分析不同層面阻滯在老年胸部手術(shù)應(yīng)用中的效果相關(guān)研究并不多見。

本研究結(jié)果表明，相比于硬膜外阻滯，SPB的實(shí)施更利于維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定。究其原因?yàn)镾PB可利用超聲技術(shù)，在直視下向神經(jīng)周圍注入藥物，使神經(jīng)阻滯的效果更加確切可靠，從而更加有效地抑制傷害性刺激，繼而更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定〔16〕。同時可減少局麻藥物的用量，能夠避免大量局麻藥物注入血管風(fēng)險，繼而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)。本研究結(jié)果還表明SPB的阻滯范圍比TEA廣，而鎮(zhèn)痛效果與TEA相當(dāng)，且前鋸肌淺層組織的范圍較前鋸肌深層阻滯范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果也更理想。究其原因?yàn)榍颁徏∑矫媸且粋€筋膜層，利用超聲可清晰識別出前鋸肌，而在該平面注入藥物，可擴(kuò)散至整個筋膜層，阻滯范圍更廣；不僅如此，因SPB可阻止肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，故可提供更良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果，故患者的VAS評分更低，疼痛程度輕微〔17〕。同時有研究表明，前鋸肌淺層阻滯的范圍不僅較前鋸肌深層阻滯范圍廣，且阻滯時間也更長〔18〕。但目前具體原因尚未明確，仍需進(jìn)一步研究探索。本研究結(jié)果表明，相比于TEA，SPB并不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，安全可靠。

綜上，相比于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，SPB鎮(zhèn)痛效果與TEA相當(dāng)，但SPB在穩(wěn)定血流動力學(xué)方面效果更理想，且不會增加不良反應(yīng)，安全可靠，尤以超聲引導(dǎo)前鋸肌淺層阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，阻滯范圍更廣，實(shí)際應(yīng)用中可將超聲引導(dǎo)前鋸肌淺層阻滯鎮(zhèn)痛作為首選，并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適宜的阻滯鎮(zhèn)痛方法。