輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的療效分析

邱增玉，方平，汪東

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥 230022）

0 引言

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎（allergic fungal rhinosinusitis，AFRS）是真菌性鼻竇炎的一種特殊類型，目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AFRS并非由真菌感染所致，而是一種變應(yīng)性疾病，真菌變應(yīng)原通過(guò)呼吸形式進(jìn)入鼻腔鼻竇后引發(fā)Ⅰ和Ⅲ型超敏反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，炎癥導(dǎo)致竇口阻塞、誘導(dǎo)變應(yīng)性黏蛋白積聚和息肉形成，被包圍的真菌變應(yīng)原持續(xù)激發(fā)炎癥形成惡性循環(huán)，使病情不斷加重。其發(fā)病率占慢性鼻竇炎手術(shù)患者中的5%-10%[1]。絕大多數(shù)AFRS需要手術(shù)干預(yù)，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)通常認(rèn)為是AFRS首選的手術(shù)方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[2]。近年來(lái)我科采用切除全部的篩氣房和大部分中鼻甲，充分開(kāi)放上頜竇、額竇、蝶竇為特征的輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療多鼻竇受累的變應(yīng)性真菌性鼻竇炎方面取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象將2017年4月至2018年7月于我科行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的多組鼻竇受累的AFRS患者22例作為FESS組,2018年8月至2019年7月于我科行輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)的多組鼻竇受累的AFRS患者19例作為RSS組，依據(jù)Bent[3]等提出的AFRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床癥狀、特異性IgE抗體陽(yáng)性、典型的影像學(xué)特征及術(shù)后病理檢查確定診斷；FESS組中男8例，女14例；年齡27-62歲，平均（45.18±9.28）歲，病程0.5年-10年，平均（4.36±2.74）年；RSS組中男10例，女9例；年齡18-65歲，平均（48.58±11.92）歲，病程1-9年，平均（5.05±2.60）年,所有患者術(shù)前均行鼻竇CT掃描，若鼻竇CT顯示伴有明顯的眼眶、顱底等部位骨質(zhì)侵蝕（如圖1、2所示），則行MRI檢查進(jìn)一步明確病變的范圍（如圖3所示）。

1.2 方法

所有患者術(shù)前3d開(kāi)始予口服醋酸潑尼松30mg/d減輕黏膜炎癥，并予廣譜抗生素抗感染，均在靜吸復(fù)合全麻下手術(shù)。FESS組：采用傳統(tǒng)的Messerklinger術(shù)式開(kāi)放鼻竇。RSS組：首先切除鉤突，定位并擴(kuò)大開(kāi)放上頜竇口。常規(guī)切除大部分中鼻甲，保留中鼻甲附著在鼻腔外側(cè)壁的根部。切除所有篩氣房，尤其是額隱窩周圍和中鼻甲根部周圍的篩氣房，去除附著在眶紙板和篩頂?shù)乃泻Y竇骨間隔。對(duì)于額竇病變較重的，則行Draf2a,去除眶紙板至中鼻甲根部之間的額竇底壁，充分開(kāi)放額竇。對(duì)蝶竇病變較重的，則擴(kuò)大切除蝶竇前壁。塑造一個(gè)上至篩頂額竇腔，后通蝶竇腔，外為眶紙板和上頜竇開(kāi)口，內(nèi)為鼻中隔的光滑平順的寬大術(shù)腔(如圖4、5所示)。術(shù)中盡可能保留正常鼻竇黏膜，切除嚴(yán)重息肉樣變竇腔黏膜。

兩組患者手術(shù)完成后均采用納吸綿填塞鼻腔。術(shù)后繼續(xù)靜滴廣譜抗生素3-4天預(yù)防感染，同時(shí)繼續(xù)口服醋酸潑尼松30mg/d，連用4天，術(shù)后應(yīng)用鼻噴激素、鼻腔沖洗治療，同時(shí)按照要求內(nèi)鏡隨訪1年以上。

1.3 觀察指標(biāo)

主觀病情評(píng)估采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-22（SNOT-22）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，包含了22條目，包括鼻竇炎導(dǎo)致的癥狀以及社會(huì)或者情緒方面的影響，0分為無(wú)任何的困擾、1分為很輕的困擾、 2分為輕度的困擾、3 分為中度的困擾、4分為重度的困擾、5分為嚴(yán)重的困擾，得分越高表明癥狀越重。

客觀病情評(píng)估采用Lund-Kennedy評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,每側(cè)5個(gè)方面,包括息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂,各項(xiàng)分值均為0～2分。息肉: 0分表示無(wú)息肉,1分表示息肉僅在中鼻道,2分表示息肉超出中鼻道;水腫:0分表示無(wú)水腫,1分表示輕度水腫,2分表示嚴(yán)重水腫;鼻漏:0分表示無(wú)鼻漏,1分表示鼻漏清亮且稀薄,2分表示鼻漏黏稠、膿性;瘢痕:0分表示無(wú)瘢痕,1分表示輕度瘢痕,2分表示重度瘢痕;結(jié)痂:0分表示無(wú)結(jié)痂,1分表示輕度結(jié)痂,2分表示重度結(jié)痂;每側(cè)0～10分,共計(jì)20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用±s表示，同組術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，F(xiàn)ESS組與RSS組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；復(fù)發(fā)率為計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、病程、術(shù)前SNOT-22評(píng)分及術(shù)前Lund-Kennedy評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（見(jiàn)表1）。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染及嚴(yán)重的眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)前FESS組SNOT-22評(píng)分為（35.73±4.87）分，Lund-Kennedy評(píng) 分 為（7.32±2.38）分，術(shù) 后1年分別為（15.36±6.31）分和（2.91±1.87）分，術(shù)前RSS組SNOT-22評(píng)分為（34.53±5.53）分，Lund-Kennedy評(píng)分為（7.11±2.49）分，術(shù)后1年分別為（11.05±1.99）分和（1.98±1.25）分，術(shù)后1年與術(shù)前相比，兩組患者SNOT-22評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1年RSS組患者SNOT-22評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分均低于FESS組患者，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年FESS復(fù)發(fā)5例（5/22）,RSS組均未復(fù)發(fā)（0/19），差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 FESS組和RSS組患者術(shù)前及術(shù)后1年SNOT-22評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分比較（±s）

表2 FESS組和RSS組患者術(shù)前及術(shù)后1年SNOT-22評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分比較（±s）

注：*：同組術(shù)前術(shù)后1年比較，P＜0.05; #：術(shù)后1年FESS組與RSS組比較，P＜0.05.

組別 SNOT-22評(píng)分 Lund-Kennedy評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年FESS組35.73±4.87 15.36±6.31*7.32±2.38 2.91±1.87*RSS組34.53±5.53 11.05±1.99*# 7.11±2.49 1.98±1.25* #

圖1

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道AFRS術(shù)后復(fù)發(fā)率10%-100%不等[4][5]。AFRS手術(shù)治療原則是充分開(kāi)放鼻竇，清除真菌變應(yīng)原，解決鼻腔、鼻竇的通氣引流。Marple通過(guò)分析AFRS術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)并需要二次手術(shù)是因?yàn)樾g(shù)中未能有效的清除鼻腔鼻竇的病變所導(dǎo)致[4]，如術(shù)中篩竇開(kāi)放不徹底或者骨間隔殘留過(guò)多，容易導(dǎo)致病灶殘留，術(shù)后殘留的骨性間隔容易作為支架形成黏連帶導(dǎo)致引流不暢，局部組織處于缺氧環(huán)境,有利于病原菌定植；因骨性間隔的阻擋鼻腔盥洗無(wú)法有效清理術(shù)后殘留于解剖死角的真菌菌絲孢子，均是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素。

輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為難治性鼻竇炎的外科治療方式，以切除病變骨質(zhì)及中鼻甲為特征，包括開(kāi)放所有篩竇氣房，去除篩竇骨性間隔，充分開(kāi)放并擴(kuò)大上頜竇、額竇、蝶竇[6][7]，由于輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)往往塑造一個(gè)寬大平滑的術(shù)腔,可有效清理真菌變應(yīng)原，減輕炎性負(fù)載，充分開(kāi)放引流，可有效控制炎癥、緩解臨床癥狀。寬大平滑的術(shù)腔不僅利于術(shù)后隨訪過(guò)程中清理鼻腔水腫增生組織、囊泡、結(jié)痂、息肉；更重要的為術(shù)后藥物治療提供了良好的鼻腔通道，使藥物更容易達(dá)到術(shù)區(qū)，減輕黏膜水腫，充分保證術(shù)后鼻腔鼻竇引流通暢，不利于形成適宜真菌生長(zhǎng)的缺氧環(huán)境。雖然輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除的范圍較FESS大，但也強(qiáng)調(diào)保留正常黏膜，并不會(huì)影響嗅覺(jué)、鼻腔通氣等生理功能，反而利于癥狀的緩解，眾多文獻(xiàn)也佐證了這一點(diǎn)[6][7][8]。臨床上鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是否保留中鼻甲各有不同的見(jiàn)解，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為中鼻甲在鼻腔加濕及鼻腔免疫功能方面有重要的作用，保留中鼻甲可以盡可能保持鼻腔結(jié)構(gòu)的完整性，其次切除中鼻甲可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血及醫(yī)源性額竇炎發(fā)生的可能性，再者中鼻甲作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要標(biāo)志，切除中鼻甲會(huì)增加修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難度[9]，因此并不主張切除中鼻甲，吉曉濱等[10]認(rèn)為切除中鼻甲可增加鼻腔寬度和減少粘連且不引起鼻腔干燥和結(jié)痂，剩余的中鼻甲殘端仍能作為再次手術(shù)標(biāo)志。王明婕等[5]認(rèn)為切除中鼻甲能更有效地控制鼻竇炎癥和減輕癥狀。在本次納入的研究病例中均切除中鼻甲大部分，保留中鼻甲附著在鼻腔外側(cè)壁的根部。AFRS作為一種由真菌變應(yīng)原引起的免疫失調(diào)性鼻-鼻竇炎，手術(shù)不可能完全清除鼻竇內(nèi)的真菌變應(yīng)原，更不可能控制機(jī)體的變應(yīng)性狀態(tài)，變應(yīng)性因素的存在可導(dǎo)致術(shù)腔黏膜腫脹，滲出物增多，造成竇口狹窄甚至閉鎖，再次形成低氧、低PH的利于真菌生長(zhǎng)的環(huán)境，糖皮質(zhì)激素具有顯著的免疫抑制及抗炎作用，可改善術(shù)后鼻竇的通氣和引流，鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能有效降低鼻腔黏膜的炎癥反應(yīng), 減少滲出結(jié)痂及囊泡生長(zhǎng),對(duì)于黏膜恢復(fù)有促進(jìn)作用，所有患者術(shù)前3天開(kāi)始口服潑尼松30mg/d，術(shù)后繼續(xù)口服4天，術(shù)后鼻噴激素治療半年以上。目的是消除鼻竇黏膜水腫 , 減輕黏膜的炎癥反應(yīng), 減輕機(jī)體特應(yīng)性免疫狀態(tài)。

AFRS常伴有骨質(zhì)侵蝕，這可能與長(zhǎng)期積累增多的病變膨脹壓迫鼻竇竇壁及炎癥介質(zhì)的繼發(fā)作用所致，篩竇頂壁及外側(cè)壁（眶紙板）受累最常見(jiàn)，部分患者可出現(xiàn)眶內(nèi)容物或（和）腦組織受壓，眶紙板、中鼻甲在顱底的附著部及篩頂都是術(shù)中容易受到損傷的部位，因此術(shù)中在上述相關(guān)部位操作時(shí)應(yīng)小心仔細(xì)，避免嚴(yán)重的眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)可改善AFRS患者的臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，具有較好的療效，是值得推薦的手術(shù)方式。