米非司酮聯(lián)合米索前列醇對(duì)瘢痕子宮早孕患者的流產(chǎn)有效性及安全性

林春蝶

（揭陽市揭西縣棉湖華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 揭陽 515438）

0 引言

近二十年來，隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的提升，加之對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)知早期不夠充分，有研究顯示我國剖宮產(chǎn)率在2007-2008年高達(dá)46.7%[1-3]。逐年上升的剖宮產(chǎn)率造成了愈來愈多的瘢痕子宮，隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮的早孕患者也成逐年上升的趨勢(shì)，由于瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植或產(chǎn)后大出血的發(fā)生機(jī)率大，部分瘢痕子宮早孕患者由于客觀或主觀的因素選擇流產(chǎn)[4]。而瘢痕子宮患者同時(shí)也是流產(chǎn)的高危人群，未經(jīng)過陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮早孕患者宮頸長，宮口緊，加之患者生理、心理負(fù)擔(dān)大，增加了流產(chǎn)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究為進(jìn)一步探究瘢痕子宮早孕患者流產(chǎn)的有效性和安全性，收集了瘢痕子宮再次早孕的患者分為對(duì)照組行直接無痛流產(chǎn)術(shù)，觀察組口服米非司酮聯(lián)合陰道內(nèi)放置米索前列醇后行無痛流產(chǎn)術(shù)，比對(duì)兩組患者的效果，現(xiàn)具體描述如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

收集我院產(chǎn)科2018年8月至2020年8月瘢痕子宮再次早孕的患者80例，按隨機(jī)分配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者年齡20-40歲，平均年齡28.31±9.61歲，孕周8-10周，平均8.69±0.64周，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2-6年，平均3.14±1.64年；觀察組年齡21-40歲，平均年齡29.07±8.57歲，孕周8-10周，平均8.47±0.70周，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2-7年，平均3.65±1.52年。兩組患者的一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）確診為瘢痕子宮早孕患者；（2）宮內(nèi)妊娠孕婦；（3）無陰道分娩史；（4）所有患者均已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)研究所用藥物過敏患者；（2）凝血功能障礙患者；（3）合并急性疾病患者；（4）肝腎功能嚴(yán)重不全患者。

1.4 治療方法

兩組患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，主要內(nèi)容為心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，禁食8 h，術(shù)前排空大小便，麻醉方式：丙泊酚2-2.5mg/kg、芬太尼1-2ug/kg，靜脈推注后行流產(chǎn)手術(shù)。對(duì)照組直接行流產(chǎn)手術(shù)：常規(guī)消毒后，讓患者擺好膀胱截石位，具體流產(chǎn)操作如下：放置窺器，暴露宮頸，使用宮頸鉗固定前唇中央，向外牽引以穩(wěn)定子宮，子宮探針檢查、估測(cè)宮腔深度，宮頸擴(kuò)張器依次擴(kuò)張宮頸，將一次性宮腔組織吸管連接好負(fù)壓吸引裝置，將吸頭裝置逐漸探入至宮腔底部，啟動(dòng)開關(guān)，控制吸引負(fù)壓在400～500 mm Hg 范圍內(nèi)，將胎盤組織胎盤吸引取出后，再次使用子宮探針探查子宮深度，若未吸引干凈，應(yīng)再次吸引，直至吸引干凈，取出宮頸鉗和宮頸擴(kuò)張器，手術(shù)完畢，觀察患者一般生命體征。觀察組流產(chǎn)手術(shù)同對(duì)照組，觀察組患者流產(chǎn)術(shù)前3d米非司酮片（產(chǎn)家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H10950004）口服，每次0.2 g，1天1次；行流產(chǎn)手術(shù)前2h米索前列醇片0.4mg（產(chǎn)家：上海新華聯(lián)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20094136）放置于陰道內(nèi)，后行流產(chǎn)手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)、流產(chǎn)失敗的人數(shù)，完全流產(chǎn)：妊娠組織清除徹底，無需行二次清宮治療；不完全流產(chǎn)：妊娠組織未徹底清除，妊娠組織殘留需行二次清宮；流產(chǎn)失敗：妊娠組織未清除，須接受二次清宮治療；（2）術(shù)中出血量；（3）術(shù)后陰道流血時(shí)間；（4）人流綜合征人數(shù)；（5）宮頸裂傷人數(shù)；（6）宮頸穿孔人數(shù)；（6）流產(chǎn)后感染人數(shù)，感染：體溫超過38℃，血象升高。

1.6 統(tǒng)計(jì)與分析

將原始數(shù)據(jù)錄入至2010版EXCEL中，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)分析，以P值小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者流產(chǎn)成功率的比較

觀察組患者的流產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者流產(chǎn)成功率的比較情況[n（%）]

2.2 兩組患者流產(chǎn)情況的比較

觀察組組患者術(shù)中出血量小于對(duì)照組，術(shù)后陰道流血時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間的比較情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間的比較情況（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后陰道流血時(shí)間（h）對(duì)照組 40 84.17±20.69 7.17±2.18觀察組 40 35.41±11.50 4.51±5.61 t 15.24 8.17 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者流產(chǎn)后，發(fā)生宮頸裂傷和感染的人數(shù)低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較情況[n(%)]

3 討論

瘢痕子宮患者指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史或因子宮相關(guān)疾病需要行相關(guān)婦科手術(shù)如子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔及子宮破裂修補(bǔ)、子宮成形術(shù)的患者，其中有剖宮產(chǎn)史的患者占絕大部分[6]，故本次研究收集了未經(jīng)陰道試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)史的早孕患者。瘢痕子宮早孕患者發(fā)生胎盤植入疤痕處，兇險(xiǎn)型前置胎盤，子宮破裂的概率大大提升，因此對(duì)這類患者在行流產(chǎn)時(shí)也是高危人群，這類患者在流產(chǎn)手術(shù)中流產(chǎn)綜合征發(fā)生率、宮腔殘留率高，術(shù)后易反復(fù)陰道出血，宮腔感染，更為嚴(yán)重者子宮穿孔，引發(fā)大出血，危及患者生命[7]。故如何更加安全有效的對(duì)瘢痕子宮早孕患者行流產(chǎn)術(shù)是臨床上值得關(guān)注的問題。

本次研究中，對(duì)照組直接行無痛流產(chǎn)術(shù)，觀察組在術(shù)前服用米非司酮聯(lián)合陰道內(nèi)放置米索前列醇后再行無痛人流術(shù)，結(jié)果示：觀察組患者的流產(chǎn)成功率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，術(shù)后陰道流血時(shí)間短于對(duì)照組，流產(chǎn)后，發(fā)生宮頸裂傷和感染的人數(shù)低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究的患者由于均是未經(jīng)過陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮患者，具有宮頸長，宮口緊的特點(diǎn)，研究中觀察組口服的米非司酮是一種孕激素拮抗劑，主要作用如下，有軟化和擴(kuò)張宮頸的作用，能夠大大利于子宮探針和負(fù)壓吸引頭裝置的進(jìn)入，利于操作[8]。另一方面米非司酮作為抗孕酮類藥物，可以和孕激素受體競爭和孕激素結(jié)合，同時(shí)拮抗孕酮，促進(jìn)蛻膜細(xì)胞變性、壞死，抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖。米非司酮還可以抑制嘌呤的生成，降低早孕患者體內(nèi)一氧化氮的合成和釋放，導(dǎo)致宮腔胎盤處局部的血流阻力增大，減少孕囊的血供，不利于孕囊的生長發(fā)育，使孕囊停止發(fā)育，阻斷妊娠[9-10]。米索前列醇是前列腺素E的衍生物，利于彈性酶和膠原酶的激活，加快膠原纖維的分解，宮頸膠原合成量減少，以達(dá)到軟化宮頸和擴(kuò)張宮頸口的目的。還可以釋放內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)子宮收縮[11]，和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用加快孕囊排出，減少人工流產(chǎn)手術(shù)的時(shí)間，二藥聯(lián)合促進(jìn)子宮平滑肌的興奮，減少子宮的出血量。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合米索前列醇能夠提高瘢痕子宮早孕患者的流產(chǎn)成功率，同時(shí)增加了安全性，在臨床上有一定的參考意義。