上臂耐高壓輸液港注射造影劑效果的研究進(jìn)展

王 干，邵明鑫，王 錦，王 虹

輸液港，也稱完全植入式靜脈給藥裝置（totally implantable venous access devices,TIVAD），可用于藥物、靜脈輸液、腸外營養(yǎng)液、血液制品的輸注，以及血液樣本的提取。在臨床常規(guī)中使用輸液港是由外科醫(yī)生在20世紀(jì)80年代早期開始的[1]。當(dāng)與耐高壓注射針頭一起使用時(shí)，成為耐高壓輸液港（power port），可注射造影劑輔助患者CT增強(qiáng)檢查。臂式輸液港是以上臂的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈為穿刺入路，將注射座埋植于上臂內(nèi)側(cè)皮下的一種新的輸液港置入方式[2]。江蘇省腫瘤醫(yī)院回顧2018～2019年在超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)下，經(jīng)過頭臂靜脈成功植入輸液港106例，其成功率明顯高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，提升了患者舒適度[3]。

目前，國內(nèi)臨床在胸壁耐高壓輸液港的研究較多，但在上臂耐高壓輸液港的研究較少。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院沈峰平團(tuán)隊(duì)，采取2017年9月～2018年9月化療且需進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的患者220例，結(jié)果觀察組經(jīng)過胸壁輸液港造影劑注射，優(yōu)于對(duì)照組采用的貝朗靜脈留置針，造影劑外滲的發(fā)生率降低（χ2=10.476，P=0.015），護(hù)理時(shí)間降低（t=5.934，P＜0.05），滿意度提升（Z=-12.695，P＜0.05）[4]。筆者通過探討上臂輸液港耐高壓注射的經(jīng)驗(yàn)和流程，探討其潛在的優(yōu)勢(shì)[5]。

1 耐高壓輸液港造影劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程

耐高壓植入式輸液端口是一種植入式接入裝置，旨在提供對(duì)血管系統(tǒng)的重復(fù)接入。通過使用非取芯針經(jīng)皮穿刺針插入進(jìn)行端口接入。耐高壓注射僅使用耐高壓注射針執(zhí)行。耐高壓注射植入式輸液口裝置由兩個(gè)主要部件組成：一個(gè)帶有自密封硅膠隔膜的注射口和一個(gè)不透射線的導(dǎo)管。耐高壓植入式輸液口在放射成像下可通過字母“CT”識(shí)別。所有材料都具有生物相容性。該設(shè)備不是由天然橡膠膠乳制成，使用CECT是安全，并且是MR條件的[6]。

大多數(shù)植入端口用于成像測(cè)試，如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI），以便高速注射（注射）對(duì)比劑。這些被植入的端口被稱為耐高壓注射端口。CT耐高壓注射植入式輸液端口適用于需要重復(fù)進(jìn)入血管系統(tǒng)的患者治療。對(duì)于造影劑的耐高壓注射，最大推薦輸注速率為5 ml/s，使用19或20號(hào)無芯耐高壓注射針[7-8]。耐高壓注射流程中最重要的是注射前通過射線圖像驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置是否正確，通過如圖1流程，經(jīng)上臂輸液港端口為患者注射造影劑以進(jìn)行影像學(xué)檢查[6]。

2 上臂耐高壓與非耐高壓輸液港注射造影劑的并發(fā)癥對(duì)比

在加拿大皇家大學(xué)醫(yī)學(xué)影像醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)癌癥患者使用上臂耐高壓注射端口與非耐高壓注射端口在端口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率或并發(fā)癥相關(guān)清除時(shí)間比較無顯著差異[9]。此項(xiàng)中心試驗(yàn)中，211例成人化療患者被隨機(jī)分為兩組，一組接受耐高壓注射，另一組接受非耐高壓注射。術(shù)后1 w進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化電話隨訪，術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月分別進(jìn)行胸部X光片、臂部X光片和多普勒超聲檢查。患者和護(hù)理人員還提供至少1年的在線并發(fā)癥報(bào)告。主要終點(diǎn)是輸液港相關(guān)并發(fā)癥的清除；次要終點(diǎn)是輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。共發(fā)生并發(fā)癥42例（19.9%），其中耐高壓注射口6例，標(biāo)準(zhǔn)注射口7例。在不同類型的TIVAD患者中，并發(fā)癥清除時(shí)間沒有顯著差異（OR=0.75，95%CI0.25～2.24，P=0.61）。并發(fā)癥與血栓形成、感染或機(jī)械問題有關(guān)，兩組之間過度發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（23.1% vs 17.0%，OR=1.47，95%CI0.7～2.92，P=0.27）見表1，按并發(fā)癥類型分，耐高壓注射型TIVAD患者血栓形成發(fā)生率較高（15.2% vs 6.1%，OR=2.79，95%CI1.04～7.44，P=0.03）[10]。這與浙江省腫瘤醫(yī)院的俞新燕團(tuán)隊(duì)的結(jié)果一致，選取2017年6月～2018年2月采取胸壁耐高壓輸液港在數(shù)字減影血管造影的導(dǎo)管植入患者172例，行高壓注射輔助CT增強(qiáng)檢查30例，未發(fā)現(xiàn)耐高壓輸液港導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[11]。

圖1 耐高壓輸液港造影劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程

3 經(jīng)上臂耐高壓與經(jīng)外周靜脈注射造影劑CT成像質(zhì)量比較

加拿大薩斯喀徹溫大學(xué)醫(yī)學(xué)院Haggag教授團(tuán)隊(duì)，對(duì)皇家大學(xué)醫(yī)院在2013年7月～2014年6月期間插入耐高壓注射臂端口的患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究。共18例受試者符合納入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，客觀圖像質(zhì)量的評(píng)估是通過測(cè)量信噪比（SNR）和對(duì)比噪聲比（CNR）來進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估[11]，SNR和CNR是在3個(gè)解剖層次上確定：（1）主動(dòng)脈弓；（2）主肺動(dòng)脈（MPA）和右肺動(dòng)脈（RPA）；（3）降主動(dòng)脈和左心房。經(jīng)外周靜脈注射造影劑與經(jīng)耐高壓灌注造影劑相比，混合相位對(duì)比度增強(qiáng)CT圖像質(zhì)量無顯著性差異。通過端口的對(duì)比劑注射與傳統(tǒng)的外周靜脈注射技術(shù)具有幾乎同等的圖像質(zhì)量[12]。將中心靜脈導(dǎo)管連接到臂部端口的耐高壓注射是增強(qiáng)CT的一種安全且可接受的替代策略[13-14]。

表1 不同輸液港類型造成并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)度

4 上臂注射造影劑CT掃描成功率與安全性

韓國釜山市國信大學(xué)醫(yī)學(xué)院放射科鄭孝云教授，進(jìn)行了全植入式靜脈耐高壓注射造影劑在腫瘤CT掃描中的可行性和安全性病人的評(píng)價(jià)。研究人群包括417例患者，通過完全可植入的靜脈耐高壓端口進(jìn)行了計(jì)算機(jī)斷層掃描。540例檢查中，TIVPP注入造影劑的CT掃描成功率為98.9%，6例CT掃描失敗，其中1例因?qū)Ч茉煊皠B漏，5例因端口囊膜和針頭之間的裝置斷開。417例患者中，328例（78.66%）行1次CT掃描，66例（15.83%）行2次CT掃描，13例（3.12%）行3次CT掃描，9例（2.16%）行4次CT掃描，1例（0.24%）行5次CT掃描。耐高壓注射后，未觀察到皮下囊中的端口室旋轉(zhuǎn)不良。所有患者接受一次或多次化療輸注，所有患者在耐高壓注射后均成功采血。大多數(shù)并發(fā)癥是輕微的對(duì)比反應(yīng)，其中1例過敏反應(yīng)，3例惡心，1例輕度嘔吐。在CT掃描中，沒有發(fā)現(xiàn)與通過TIVPP注射造影劑有關(guān)的主要并發(fā)癥[15]。相對(duì)于低于300 mg/ml濃度的造影劑，350 mg/ml濃度以上造影劑的CT掃描失敗率為11.93（95%CI1.21～117.49，P=0.034）。然而，流速、壓力和容積與CT掃描失敗無關(guān)。因此，全植入式靜脈耐高壓口注射造影劑行CT檢查是可行和安全的。當(dāng)需要增強(qiáng)CT檢查時(shí)，這種方法為周圍靜脈通路不足的腫瘤患者提供了一種可接受的選擇[15]。

5 討論

上臂輸液港與胸壁輸液港在臨床使用中有互補(bǔ)性和優(yōu)越性。在一項(xiàng)3280名患者為研究對(duì)象的Meta分析中，上臂式輸液港在置管時(shí)間、置管成功率、導(dǎo)管是否異位、感染率、底座滲液率、導(dǎo)管斷裂次數(shù)、皮下血腫發(fā)生率上與胸壁式輸液港組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[16]。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科的蔡永華團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，208例胃腸腫瘤化療的患者中，86例上臂輸液港組與122例鎖骨下靜脈港組在早期的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在中后期隨訪中發(fā)現(xiàn)，上臂輸液港組比鎖骨下靜脈港組在并發(fā)癥發(fā)生率（7%，27%；P＜0.05）和輸液不暢率（1.2%，9.8%；P＜0.05）均明顯降低[17]。江蘇省人民醫(yī)院徐海萍團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)2511名植入輸液港的患者中，胸壁靜脈港比上臂式輸液港更易發(fā)生血栓（OR=1.05，95%CI0.28～0.92，P=0.03）；但在感染、堵管、敗血癥、皮膚裂開、發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院在對(duì)2013年～2016年植入輸液港的2098例乳腺癌患者的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，感染率為1.24%，多為表皮葡萄球菌感染（30.77%），其中糖尿病史、置管時(shí)間（≥90 d）、手術(shù)時(shí)間（≥40min）均是發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。

臨床發(fā)現(xiàn)，雖然耐高壓輸液港存在導(dǎo)管破損風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)為患者節(jié)約時(shí)間和花費(fèi)成本。中心靜脈通路上海協(xié)助組在2019年新修訂的《完全植入式輸液港上海專家共識(shí)》中，使用耐高壓輸液港時(shí)應(yīng)使用無損傷針，并警惕導(dǎo)管破損和破裂的風(fēng)險(xiǎn)。上腔靜脈、右心房、是導(dǎo)管斷裂的最常見位置，并可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌穿孔和肺假性動(dòng)脈瘤，導(dǎo)管回抽無回血或胸部X片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[19-20]。浙江省腫瘤醫(yī)院采用經(jīng)濟(jì)學(xué)成本分析法發(fā)現(xiàn)，耐高壓輸液港護(hù)理小組完成一次靜脈注射及造影劑輔助CT增強(qiáng)掃描時(shí)間及花費(fèi)的中位數(shù)是246.75 s、169.66元，而非耐高壓輸液港護(hù)理組的用時(shí)及費(fèi)用中位數(shù)是445.50 s、176.14元（P＜0.05），表明耐高壓輸液港更利于減少時(shí)間成本及患者費(fèi)用[21]。

上臂輸液港也存在比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院對(duì)2014年2月～2018年12月入院行化療的1961例患者植入TIAP，發(fā)現(xiàn)感染率為2.2%，多因素危險(xiǎn)因素分析顯示性別（OR=0.35，P=0.012）、導(dǎo)管直徑（OR=2.81，P=0.005）和上肢靜脈血栓（OR=31.59，P=0.000）是上臂植入輸液港感染的3個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因子，植入后感染出現(xiàn)時(shí)間為7～377（116.88±95.39）d[22]。海軍軍醫(yī)大學(xué)仇曉霞教授也對(duì)2014～2018年期間植入上臂輸液港的化療患者1724例并發(fā)癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)上肢靜脈血栓的發(fā)生率為0.999%，平均發(fā)生時(shí)間為55(2～334)d，原因是導(dǎo)管繼發(fā)異位(RR=101.09，P<0.01)和感染(RR=16.85，P<0.01)密切相關(guān)，主要臨床表現(xiàn)是上臂腫脹和肢體運(yùn)動(dòng)受限，但無癥狀深靜脈血栓更為常見，約占66.00%[23-24]。

癌癥化療的需求呈指數(shù)級(jí)增長，上臂植入術(shù)作為一種安全、舒適的方法成眾多癌癥的首選[25]。上臂耐高壓注射尚存在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和流程上的優(yōu)化，國內(nèi)外針對(duì)耐高壓輸液港注射造影劑效果的文獻(xiàn)研究較少，仍需要臨床醫(yī)務(wù)人員做更多相關(guān)研究。